Информационный портал о сахарном диабете

Урок 5. Инсулинотерапия

Инсулин — гормон, который вырабатывают b-клетки поджелудочной железы. При помощи инсулина глюкоза поступает в мышечную, печеночную и жировую ткань, где используется либо в виде источника энергии, либо запасается в виде гликогена.

При сахарном диабете 1 типа жизненно необходимо введение инсулина для контроля уровня глюкозы в крови

Поскольку при сахарном диабете 1-го типа все b-клетки поджелудочной железы погибают и инсулин не вырабатывается, то единственный способ поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови —введение инсулина.

У человека без сахарного диабета инсулин вырабатывается постоянно со скоростью приблизительно 1 ЕД в час. Эта секреция называется фоновой (базальной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы в крови в периоды между приемами пищи и в ночное время.

В ответ на поступление пищи скорость секреции инсулина резко возрастает. Эта секреция инсулина называется прандиальной (болюсной): ее роль состоит в поддержании нормального уровня глюкозы после приемов пищи.

По происхождению препараты инсулина можно разделить на 2 группы.

Генно-инженерные человеческие инсулины:

  • молекула инсулина идентична той, которая вырабатывается в организме человека;
  • производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
  • бывают короткого действия и средней продолжительности действия: НПХ-инсулины. НПХ — нейтральный протамин Хагедорна — белок, который замедляет всасывание инсулина из места введения и тем самым увеличивает длительность действия по сравнению с инсулином короткого действия.

Аналоги инсулина:

  • созданы путем изменения молекулы человеческого инсулина для улучшения его профиля действия;
  • производятся при помощи современных генно-инженерных технологий;
  • бывают ультракороткого действия и длительного действия.

Профиль действия препаратов инсулина определяется 3 важными параметрами:

Характеристики видов инсулина:

Сверхдлительного действия
(аналоги инсулина человека) через 30-90 минут на протяжении 42 ч

Вид инсулина Действие
Начало Пик Длительность
Ультракороткого действия
(аналоги инсулина человека)
через 5-15 мин через 1-2 ч 4-5 ч
Короткого действия через 20-30 мин через 2-4 ч 5-6 ч
Средней продолжительности
действия
через 2 ч через 6-10 ч 12-16 ч
Длительного и
сверхдлительного действия
(аналоги инсулина человека)
от 30 мин до 2 ч не выражен или отсутствует от 24 ч до более 42 ч

Базальный инсулин

Имитация фоновой (базальной) секреции возможна путем введения человеческих инсулинов средней продолжительности действия (НПХ-инсулинов) или аналогов инсулина длительного действия.

«Идеальный» базальный инсулин:

Болюсный инсулин

Для имитации прандиальной (болюсной) секреции используются аналоги инсулина ультракороткого или человеческие инсулины короткого действия.

«Идеальный» болюсный инсулин:

  • должен начинать действовать как можно быстрее, в идеале сразу после введения;
  • пик действия должен совпадать с пиком пищеварения (1-2 часа после приема пищи): обеспечение нормального уровня глюкозы в крови после еды;
  • небольшая длительность действия: возможность избежать отсроченных гипогликемий после еды.

Основными характеристиками аналогов инсулина ультракороткого действия перед человеческими инсулинами являются:

  • возможность введения непосредственно перед едой, в то время как инсулины короткого действия вводятся за 20-30 минут до еды;
  • пик действия более выражен и совпадает с всасыванием углеводов: улучшение контроля гликемии после еды;
  • меньшая длительность действия (3-4 часа), что снижает риск развития гипогликемии.

Существует 2 способа имитации физиологической секреции инсулина:

1. Режим многократных инъекций (синонимы: базис-болюсный режим, интенсифицированная схема инсулинотерапии):

  • введение базального инсулина 1-2 раза в сутки в сочетании с болюсным инсулином перед каждым приемом пищи.

2. Непрерывная постоянная инфузия инсулина при помощи инсулиновой помпы (синоним: помповая инсулинотерапия):

  • введение ультракороткого аналога инсулина или человеческого короткого инсулина (редко) в непрерывном режиме;
  • в некоторых помпах есть возможность непрерывного мониторирования уровня глюкозы в крови (при дополнительной установке сенсора).

Расчет дозы инсулина при режиме многократных инъекций

Суммарную суточную дозу инсулина вам необходимо рассчитать вместе с вашим врачом, поскольку она зависит от целого ряда факторов, и прежде всего от веса и длительности заболевания.

Доза базального инсулина:

  • составляет 30-50% от суммарной суточной дозы;
  • вводится 1 или 2 раза в сутки в зависимости от профиля действия инсулина в одно и то же время;
  • один раз в 1-2 недели целесообразно измерение уровня глюкозы в 2-4 часа ночи для исключения гипогликемии;
  • адекватность дозы оценивается по достижению целевого уровня глюкозы в крови натощак (для дозы инсулина, вводимого перед сном) и перед основными приемами пищи (для дозы инсулина, вводимого перед завтраком);
  • при длительной физической нагрузке может потребоваться снижение дозы.

Коррекция дозы базального инсулина:

Инсулин длительного действия — независимо от времени введения коррекция проводится по срединому показателю уровня глюкозы натощак за 3 предыдущих дня :

  • eсли была гипогликемия, то доза уменьшается на 2 Ед;
  • если среднее значение глюкозы натощак в целевом диапазоне, то увеличения дозы не требуется;
  • если среднее значение глюкозы натощак выше целевого, то необходимо увеличить дозы на 2 Ед. Например, значения глюкозы в крови натощак 8,4 и 7,2 ммоль/л. Цель лечения — глюкоза натощак 4,0 — 6,9 ммоль/л. Среднее значение — 7,2 ммоль/л — выше целевого, следовательно, необходимо увеличить дозу на 2 Ед.

Доза прандиального инсулина составляет не менее 50% от суммарной суточной дозы и вводится перед каждым приемом пищи, содержащим углеводы.

Доза зависит от:

  • количества углеводов (ХЕ), которое вы планируете съесть;
  • планируемой физической активности после введения инсулина (может потребоваться уменьшение дозы);
  • адекватность дозы оценивается по уровню глюкозы в крови через 2 часа после еды;
  • индивидуальной потребности в инсулине на 1 ХЕ (в утренние часы на 1 ХЕ обычно требуется больше инсулина, чем днем и вечером). Расчет индивидуальной потребности в инсулине на 1 ХЕ осуществляется по «Правилу 500»: 500 / суммарная суточная доза = 1 ЕД прандиального инсулина необходима для усвоения Х г углеводов.
    Пример: суммарная суточная доза = 60 Ед. 500 / 60 = 1 ЕД прандиального инсулина необходима для усвоения 8,33 г углеводов, значит, для усвоения 1 ХЕ (12 г) необходимо 1,5 ЕД прандиального инсулина. Если содержание углеводов в пище 24 г (2 ХЕ), надо ввести 3 ЕД прандиального инсулина.

Доза коррекционного инсулина (инсулин короткого или аналог инсулина ультракороткого действия) вводится для коррекции повышенного уровня глюкозы в крови (утром, перед очередным приемом пищи или после нее, в ночное время), а также необходима при наличии сопутствующего воспалительного заболевания или инфекции.

Способы расчета корректировочной доза инсулина

Способов расчета корректировочной дозы несколько, пользоваться лучше наиболее удобным и понятным для вас.

Способ 1. Корректировочная доза рассчитывается на основании суммарной суточной дозы инсулина (базального и прандиального инсулинов):

  • при уровне гликемии до 9 ммоль/л дополнительное введение инсулина («подколка») не требуется;
  • при уровне гликемии 10-14 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 5% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче;
  • при уровне гликемии 15-18 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 10% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче;
  • при уровне гликемии более 19 ммоль/л корректировочная доза («подколка») составляет 15% от суммарной суточной дозы инсулина. При уровне гликемии выше 13 ммоль/л необходим контроль ацетона в моче.

Способ 2. Расчет корректировочной дозы учитывает суммарную суточную дозу и коэффициент чувствительности к инсулину или корректировочный коэффициент (индивидуальный показатель).

Коэффициент чувствительности показывает, на сколько ммоль/л одна единица инсулина снижает уровень глюкозы в крови. При расчете используются следующие формулы:

  • «правило 83» для инсулина короткого действия:
    коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 83 / на суммарную суточную дозу инсулина
  • «правило 100» для аналога инсулина ультракороткого действия:
    коэффициент чувствительности (ммоль/л) = 100 / на суммарную суточную дозу инсулина

Пример расчета

Суммарная суточная доза инсулина — 50 Ед. Вы получаете аналог инсулина ультракороткого действия — значит, коэффициент чувствительности равен 100 разделить на 50 = 2 ммоль/л.

Предположим, уровень гликемии составляет 12 ммоль/л, целевой уровень — 7 ммоль/л, таким образом, необходимо снизить уровень гликемии на 5 ммоль/л. Для этого вам необходимо ввести 5 ммоль/л разделить на 2 ммоль/л = 2,5 Ед (округляем до 3 Ед, если только ваша шприц-ручка не с шагом дозы 0,5 Ед) ультракороткого инсулина.

После введения корректировочной дозы инсулина короткого действия необходимо выждать 3-4 часа и 2-3 часа — после введения ультракороткого аналога. Только после этого вновь измерить уровень глюкозы в крови и вновь при необходимости ввести корректировочную дозу.

При наличии ацетона корректировочная доза будет больше из-за снижения чувствительности к инсулину. При наличии симптомов кетоацидоза вызовите бригаду скорой медицинской помощи

1. Если гипергликемия в течение дня, и вы собираетесь принимать пищу,
то дозу корректировочного инсулина необходимо прибавить к рассчитанной дозе прандиального инсулина

Желательно, чтобы доза не превышала 20 ЕД, лучше уменьшить количество углеводов и доесть позже, при нормализации гликемии. Дозу инсулина короткого действия, превышающую 10 Ед, лучше поделить и вводить в 2 места.

Если вы планируете прием пищи, а уровень гликемии перед едой высокий, то необходимо увеличить интервал между инъекцией и едой до 40-45 минут для инсулина короткого действия и до 10-15 минут для ультракороткого аналога. Если гликемии выше 15 ммоль/л, то от еды лучше воздержаться, введя только корректировочный инсулин и отложив еду до нормализации уровня глюкозы
в крови.

2. Гипергликемия перед сном

Корректировочную дозу вводить опасно из-за риска ночной гипогликемии.

  • проанализировать причину и не допускать повторения;
  • можно отказаться от перекуса перед сном;
  • если все-таки приняли решение ввести корректировочный инсулин, проконтролируйте уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи.

3. Причины возникновения гипергликемии утром

  • высокий уровень глюкозы в крови перед сном, оставленный без внимания;
  • недостаточная доза базального инсулина перед сном (перед сном уровень глюкозы нормальный, но при повторных измерениях в 2-4 часа ночи отмечается его повышение). Надо увеличивать дозу на 2 Ед каждые 3 дня до достижения результата;
  • раннее введение базального инсулина — «не дотягивает» до утра (врач может порекомендовать перенести инъекцию на 22-23 часа);
  • рикошетная гипергликемия: повышение уровня глюкозы после ночной гипогликемии. Целесообразно один раз в 1-2 недели контролировать уровень глюкозы в крови в 2-4 часа ночи. При выявлении гипогликемии ее купируют приемом 1-2 быстро усваиваемых ХЕ, а дозу базального инсулина, вводимого перед сном, снижают на 2 Ед;
  • феномен «утренней зари»: повышение гликемии в 5-6 часов утра при нормальных уровнях перед сном и в 2-4 часа ночи. Связано с избытком кортизола, препятствующего работе инсулина.

Для коррекции феномена «утренней зари» можно:

  • использовать «подколку» инсулина короткого действия или аналога инсулина ультракороткого действия;
  • переносить инъекцию НПХ-инсулина на более позднее время;
  • вводить аналог инсулина длительного действия. Вы может выбрать свой вариант, посоветовавшись с врачом.

4. Причины возникновения гипергликемии после еды

  • высокий уровень глюкозы в крови перед едой, оставленный без внимания;
  • неправильно подсчитаны ХЕ;
  • неправильно рассчитана потребность в прандиальном инсулине на 1 ХЕ;
  • не учитывается гликемический индекс;
  • была «скрытая» гипогликемия.

Инсулинотерапия сахарного диабета у детей: особенности и схемы введения гормона

Инсулинотерапия при сахарном диабете представляет собой определенный комплекс мер, помогающий достигнуть компенсации нарушения обмена углеводов посредством введения в организм пациента гормона инсулина.

Особенности инсулинотерапии заключаются в том, что она может применяться в различных картинах на фоне сахарного диабета. Ее назначают как временное лечение при сахарном диабете второго типа перед операцией, для предотвращения сопутствующих патологий.

Кроме того, рекомендуется в качестве лечения при первом типе заболевания. А также, иногда может назначаться введение инсулина при втором типе сахарного диабета, когда сахароснижающие лекарства не дают требуемого терапевтического эффекта.

Нужно рассмотреть схемы лечения инсулином, выяснить, какие режимы инсулинотерапии бывают? В чем заключаются особенности инсулинотерапии у детей, и какие проблемы, связанные с введением гормона бывают у больных?

Какие виды инсулинотерапии назначают?

Базис-болюсная инсулинотерапия – это один из видов введения гормона. У любого здорового организма на пустой желудок выявляется нормальный уровень инсулина, что принято считать базисной нормой этого гормона.

При нормальных показателях указанного гормона, при употреблении продуктов питания, белок, который поступает вместе с ними, не трансформируется в сахар. Когда наблюдаются нарушения, показатели инсулина становятся ненормальными, то есть происходит отклонение от нормы.

Как результат, это приводит к патологическому состоянию в организме человека, вследствие которого глюкоза начинает концентрироваться в чрезмерном количестве. Поджелудочная железа вырабатывает инсулин между приемами трапезы.

При этом одна из частей гормона обеспечивает поддержание нормального уровня инсулина в организме, а вторая часть, в свою очередь, не дает произойти скачкам сахара в организме.

Базис-болюсная инсулинотерапия означает, что фоновое скопление инсулина в организме создается при постановке гормона длительного или короткого действия утром либо непосредственно перед сном. Таким образом, посредством введения лекарственных препаратов удается имитировать полноценную работу поджелудочной железы.

Особенности традиционной или классический инсулинотерапии заключаются в следующих моментах:

  • Все виды гормона объединяются в одном уколе. Преимуществом выступает то, что количество инъекций можно свести к минимальному числу.
  • Недостатком данного метода является то, что не получается имитировать полноценную природную работу внутреннего органа. Вследствие этого не получается в полной мере компенсировать расстройство обмена углеводов у пациента.

Схема инсулинотерапии традиционного характера представлена так: пациенту вводится до 2 уколов гормона в сутки, при этом одновременно происходит введение лекарств короткого и длительного эффекта.

Третий вид введения инсулина происходит посредством помпы. Инсулиновой помпой называется электронное устройство, обеспечивающее круглосуточное введение гормона малыми дозами короткого либо чрезмерно короткого действия.

Режимы введения инсулиновой помпы представлены следующими:

  1. Болюсная скорость. В этом случае диабетик может сам контролировать кратность и дозировку ввода гормона в организм.
  2. Непрекращающаяся подача гормона маленькими порциями.

Как правило, первый режим рекомендуется перед едой или в ситуации, когда не исключается резкий скачок повышения сахара в организме больного. В свою очередь, второй режим позволяет имитировать нормальную работу внутреннего органа, что позволяет использовать гормон короткого эффекта.

Интенсифицированная инсулинотерапия назначается при отсутствии эмоциональных расстройств у больного, рекомендуется один раз в 24 часа. Основные условия назначения такого вида введения гормона:

  • Вводимый гормон должен в полной мере имитировать настоящий гормон, который вырабатывается человеческим организмом.
  • Гормон должен поступать в организм в необходимой дозировке, чтобы перерабатывать сахар.

В независимости от вида введения гормона, у пациента в обязательном порядке должен быть уровень сахара до 11 единиц после приема пищи; случаи перепадов глюкозы не чаще чем один раз в неделю, а содержание сахара на пустой желудок не больше 7 единиц.

Лечение сахарного диабета 1 типа

При первом типе заболевания, гормон в человеческом организме вырабатывается в незначительной дозировке, поэтому не получается самостоятельно переработать глюкозу. Или инсулин вовсе не продуцируется поджелудочной железой.

Некоторые пациенты задают вопрос, а можно ли обойтись без введения гормона? К сожалению, ответ будет отрицательным. В данном случае введение гормона в организм человека является единственной мерой, которая сохранит жизнь.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа заключается в определенной схеме: несколько раз в сутки вводится базальный гормон перед едой. При первом типе заболевания такое лечение абсолютно замещает полноценную работу поджелудочной железы человека.

Дозировка рассчитывается доктором в индивидуальном порядке, при этом учитываются многочисленные факторы. Обычно базальный гормон составляет около 40% от общего введенного лекарства.

В свою очередь, постановка лекарства болюсным методом подразумевает еще более индивидуального расчета. Чтобы контролировать эффективность лечения, пациенту необходимо постоянно измерять глюкозу в своем организме.

Схемы инсулинотерапии при первом типе могут существенно отличаться. В пример можно привести одну из наиболее рекомендуемых:

  1. Прежде чем позавтракать, организм пациента должен получить гормон короткого, а также продолжительного эффекта.
  2. Перед обедом происходит введение короткого действия гормона.
  3. Перед ужином вводится гормон короткого действия.
  4. Непосредственно перед сном вводят гормон длительного эффекта.

Следует отметить, что данная схема является достаточно традиционной, и рекомендуется в подавляющем большинстве случаев.

Но для успешной терапии, необходимо постоянно контролировать свой сахар в организме, чтобы не превысить или занизить дозировку.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Как правило, при втором типе заболевания организм диабетика не нуждается во введении гормона. Однако выделяют такие клинические картины, когда на определенных этапах заболевания, сахаропонижающие средства не помогают переработать сахар, вследствие чего надо использовать введение гормона.

Гормон при втором типе заболевания могут назначить временно. Например, перед проведением хирургического вмешательства, или если у больного имеются инфекционные патологии.

Во втором варианте, может рекомендоваться постоянное введение инсулина, когда таблетки для снижения сахара в крови не справляются с поставленной задачей.

Инсулинотерапию постоянного характера могут назначать в тех случаях, когда диабетик неправильно питается, то есть не соблюдает предписанную врачом диету, не принимает лекарства, чтобы контролировать глюкозу в организме.

Показаниями к такой терапии при диабете 2 типа являются следующие ситуации:

  • Наличие ацетона в моче (кетоновые тела в моче).
  • Симптоматика нехватки гормона в организме.
  • Перед проведением операции.
  • Наличие инфекционных патологий.
  • Обострение заболеваний хронического типа.
  • Во время беременности, грудного вскармливания.
  • Предкоматозное состояние, кома.
  • Обезвоживание человеческого организма.

В обязательном порядке учитываются и лабораторные показатели. Если пациент принимает сахароснижающие препараты, но сахар на голодный желудок по-прежнему больше 8 единиц, то рекомендуется введение инсулина.

Назначают инсулин пациентам и при следующих показателях: уровень гликированного гемоглобина выше 7%, скопление С-пептида меньше 0,2 единиц.

Терапия инсулином у детей и беременных

Инсулинотерапия у детей подбирается индивидуально. В подавляющем большинстве случаев, врач может рекомендовать вводить гормон два или три раза в сутки. Чтобы уменьшить количество инъекций препарата, могут комбинировать короткий и средний инсулин.

Следует отметить, что у ребенка восприимчивость к инсулину значительно выше, если сравнивать с взрослым человеком. Именно поэтому надо строжайше поэтапно корректировать дозу синтетического гормона.

Изменять дозировку допустимо только в пределах двух единиц, при этом предельное разрешение составляет 4 единицы.

Схема введения инсулина подразумевает постоянный контроль, при этом нельзя одновременно корректировать вечернюю и утреннюю дозу гормона.

Особенности введения инсулина беременным женщинам:

  1. Процессы обмена, протекающие у беременной женщины, характеризуются особенной неустойчивостью. Именно поэтому необходимо часто корректировать дозировку введенного гормона.
  2. Как правило, гормон вводят утром непосредственно перед приемом пищи, а потом перед ужином.
  3. Могут использовать инсулин короткого и среднего действия, а также их можно комбинировать.

Доза гормона подбирается в индивидуальном порядке, и она зависит от возрастной группы пациента, его физиологических особенностей, показателей, полученных в лабораторных условиях, сопутствующих заболеваний и осложнений.

После введения гормона, могут быть проблемы у больного. Одна из них – это понижение сахара в крови, которое протекает на фоне характерной симптоматики: голод, частое биение сердца, повышенное потоотделение.

Иногда у больных наблюдается липодистрофия, которая характеризуется исчезновением слоя подкожной клетчатки. И происходит это в тех случаях, когда больной вводит гормон постоянно в одно и то же место.

В заключение следует сказать, что введение гормона при первом типе заболевания – это жизненная необходимость. В свою очередь, при СД 2 введение препаратов можно исключить, если правильно питаться и придерживаться всех советов врача.

А что вы думаете по этому поводу? Когда вам назначили инсулинотерапию, и какую схему рекомендовал лечащий врач?

Базис болюсная инсулинотерапия

    • На заглавную
    • О журнале
    Cтатьи. Работа с контентом

    Поиск

    Сахарный диабет типа 2: практические подходы к базисно-болюсной инсулинотерапии

    Сахарный диабет (СД) является серьезной медико-социальной проблемой для большинства стран мира. В центре особого внимания современной диабетологии — различные сосудистые осложнения диабета, нередко определяющие прогноз, трудоспособность и продолжительность жизни больных. В настоящий момент в России состоит на учете у эндокринологов около 2,5 млн. пациентов, страдающих СД. Однако реальная цифра, учитывающая невыявленных больных, по крайней мере, в 2-3 раза больше, т.е. около 5% населения страны страдает СД.

    Сахарный диабет 2 типа характеризуется недостаточностью секреции инсулина, которая возникает в результате 2 феноменов: прогрессирующей деструкции бета-клеток поджелудочной железы и резистентности периферических тканей к инсулину. Следовательно, противодиабетическую терапию следует со временем модифицировать. На начальном этапе для контроля диабета может оказаться достаточно диетотерапии, хотя вскоре больным приходится назначать пероральные сахароснижающие средства. Если максимальная пероральная сахароснижающая терапия не обеспечивает компенсацию сахарного диабета, рекомендуют применение инсулина (примерно через 10 лет болезни). На этой стадии потребность в инсулине остается невысокой, что позволяет ограничить число иньекций и суммарную дозу экзогенного инсулина. Однако, по мере прогрессирования болезни наступает момент, когда фаза гиперсекреции инсулина сменяется фазой «истощения», в этот период возникает дефицит инсулина и пациент начинает нуждаться в инсулинотерапии.

    В настоящее время отсутствуют «жесткие» рекомендации по инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа на этой стадии. Соответственно, подходы к лечению достаточно вариабельны и часто зависят от личных предпочтений врача. Как показало международное исследование DAWN (2001 год), 45% врачей из 3 тысяч опрошенных во многих странах откладывают начало инсулинотерапии, пока она не становится абсолютно необходимой; более половины используют инсулин как угрозу в отношении больных. Что же касается пациентов (в опросе участвовало более 5 тысяч), то их отличает так называемая «психологическая инсулинорезистентность» — нежелание демонстрировать свою болезнь, боязнь иньекций, опасение гипогликемий, набора веса и т.д., то есть целый набор стандартных мифов и заблуждений, которые рассеиваются при обучении в школах для пациентов с сахарным диабетом.

    Еще в 2005 году было принято руководство IDF по лечению СД типа 2, которое призвало начинать инсулинотерапию до прогрессирования осложнений сахарного диабета, при плохом контроле заболевания — уже на уровне HbA1c > 7%, при среднесуточной гликемии более 9 ммоль/л. Было рекомендовано также объяснять пациенту сразу после установления диагноза СД типа 2, что инсулин — один из доступных вариантов управления диабетом, а часто — необходимый метод терапии. В Швеции, например, уже не первый год следуют этой тактике. Около 75% пациентов со вторым типом СД получают инсулин и результат не заставил себя ждать: большинство из них — восемь из десяти — достигают уровня гликозилированного гемоглобина 7%. По данным эпидемиологических исследований в 18 регионах РФ, более половины из больных СД типа 2 имеют уровень HbA1c выше 8% и лишь в среднем 14% — получают инсулин в виде монотерапии или в комбинации со сахароснижающими таблетками.

    Главным патогенетическим фактором в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений, коронарного, церебрального атеросклероза, атеросклероза других сосудистых регионов у больных СД 2 типа является гипергликемия. В настоящее время жесткий контроль гликемии рассматривается как ведущая лечебная стратегия в профилактике развития и прогрессирования сосудистых осложнений. Имеющиеся в настоящий момент доказательства свидетельствуют о том, что постпрандиальное состояние — это фактор, способствующий развитию атеросклероза. При сахарном диабете 2 типа прандиальный период характеризуется быстрым и выраженным повышением глюкозы крови. Эпидемиологические и клинические исследования показали, что постпрандиальная гипергликемия является прямым и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Многолетнее комплексное исследование NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) в США показывает, что даже при удовлетворительной компенсации СД, по данным гликозилированного гемоглобина (НbА1с), часто встречается гипергликемия после еды. Европейское эпидемиологическое исследование DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe, 2000) показало, что постпрандиальная гипергликемия более тесно коррелирует с увеличением общей смертности, чем тощаковая гипергликемия. Многочисленными исследованиями доказан возрастающий риск острых сосудистых нарушений на фоне постпрандиальной гипергликемии: значительно возрастает риск развития инфаркта миокарда и инсульта, которые обусловливают примерно 70% смертельных исходов у лиц, страдающих СД 2 типа. Этот доказанный и по-настоящему тревожный факт о разрушительном влиянии постпрандиальной гипергликемии в плане развития осложнений, стал существенным настолько, что Всемирная Федерация Диабета в сентябре 2007г. опубликовала специальные рекомендации по управлению постпрандиальной гипергликемией.

    Таким образом, постпрандиальная гипергликемия становится обязательной частью стратегии по предотвращению развития и прогрессирования, в первую очередь, кардиоваскулярной патологии при сахарном диабете. Следует особо подчеркнуть, что важную роль в достижении постпрандиального гликемического контроля занимает инсулинотерапия.

    Тесная связь между постпрандиальной гликемией и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью ставит перед клиницистами 2 задачи — обязательное мониторирование постпрандиальной гликемии (через 2 часа после еды) и использование с целью коррекции гликемии средств прандиальной регуляции. В последние годы показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа значительно расширились. В инсулинотерапии нуждаются около 50% больных СД 2 типа, в то время как инсулин в нашей стране получают не более 10-15% пациентов. В последнее время врачи все чаще и обоснованно применяют инсулинотерапию для снятия глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции бета-клеток при умеренной гипергликемии.

    К положительным эффектам инсулинотерапии у больных СД 2 типа следует отнести такие наиболее значимые, как:

    — снижение гликемии натощак и постпрандиальной гликемии;

    — снижение глюконеогенеза и продукции глюкозы печенью;

    — стимуляция антиатерогенных изменений в профиле липопротеинов.

    При описании современных режимов инсулинотерапии применяются следующие названия: «интенсивный, многоуровневый, постоянно меняющийся, функциональный, физиологический или базально-болюсный». СД — это хроническое заболевание с прогрессирующим течением, которое требует от больных изменения образа жизни и налагает ограничения на их ежедневную деятельность в связи с проводимой терапией и развитием осложнений. Эти факторы не могут не оказывать влияния на качество жизни пациентов. Поэтому при выборе лечения приоритет должен отдаваться таким препаратам инсулина и схемам терапии, которые не только способствуют достижению компенсации углеводного обмена, но и повышают удовлетворенность проводимой терапией и улучшают качество жизни пациентов. Интенсификация терапии возможна путем использования смесей НПХ инсулина и инсулина короткого действия (обычно 2 иньекции), однако наиболее физиологичным является контроль постпрандиальной гликемии. Одной из наиболее адекватных схем терапии являются иньекции аналогов инсулина короткого действия перед едой в сочетании с базальным инсулином.

    С помощью генно-инженерной технологии были разработаны аналоги, моделируемые таким образом, чтобы они максимально соответствовали физиологическому профилю действия инсулина. Медицинская рациональность применения аналогов инсулина заключается в том, что они более близки к физиологическим параметрам динамики инсулина, что позволяет делать инъекции непосредственно во время приема пищи, а не за 20-40 минут до еды, наряду с улучшением постпрандиального гликемического контроля и в сочетании с низким риском развития поздней гипогликемии. Необходимо особо подчеркнуть, что в дополнение к известному делению инсулинов по началу и продолжительности действия — быстродействующий, короткодействующий, промежуточнодействующий, длительнодействующий, в настоящее время предлагается делить препараты инсулина в зависимости от физиологических принципов заместительной терапии:

    Назначение пролонгированных аналогов инсулина оправдано как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа. Основное отличие данных препаратов в отсутствии прироста массы тела на фоне проводимой терапии и снижении количества ночных гипогликемий. Немаловажной является необходимость введения данного аналога инсулина однократно в сутки.

    Препарат ультрадлинного действия инсулин гларгин (Лантус, Санофи Авентис) зарегистрирован в Российской Федерации шесть лет назад. Гларгин был получен путем замены аспарагина в 21-м положении А-цепи на глицин, кроме этого были добавлены две молекулы аргинина в С-конец В-цепи в положении 31 и 32. Данные изменения привели к смещению изоэлектрической точки молекулы с рН 5,4 до 6,7, следовательно, уменьшилась растворимость препарата при физиологических значениях нейтральной среды подкожной клетчатки. Таким образом, гларгин полностью растворим в слабокислой среде, но плохо растворим в нейтральной среде подкожно-жировой клетчатки. После введения препарат вступает в реакцию нейтрализации с образованием микропреципитатов, из которых в дальнейшем происходит высвобождение гексамеров инсулина гларгина и их диссоциация с образованием димеров и мономеров инсулина. Это обеспечивает постепенный выход гормона в кровь и его циркуляцию в кровеносном русле в течение 24 ч, что позволяет вводить его 1 раз в сутки. Добавление небольшого количества цинка обеспечивает кристаллизацию инсулина гларгина в подкожной клетчатке, дополнительно удлиняя время абсорбции.

    Все перечисленные особенности данного аналога инсулина обусловливают его плавный «беспиковый» профиль действия. Начало действия после подкожного введения — через 1 ч, устойчивая концентрация инсулина в крови достигается через 2-4 сут. после первого введения первой дозы. Независимо от времени введения лантуса (утром или вечером) и места введения (подкожная клетчатка руки, ноги или живота), средняя продолжительность действия составляет 24 ч, максимальная продолжительность — 29 ч. Аналог инсулина гларгин соответствует по эффективности воздействия физиологическому инсулину: стимулирует потребление глюкозы инсулинозависимыми периферическими тканями, особенно мышечной и жировой, ингибирует глюконеогенез и, таким образом, снижает содержание глюкозы крови. Кроме того, инсулин гларгин, подобно эндогенному инсулину, подавляет липолиз в адипоцитах и протеолиз, усиливая синтез белка.

    В исследованиях фармакокинетики лантуса доказано практически беспиковое распределение препарата, что позволяет максимально точно имитировать «базальную» секрецию эндогенного инсулина в течение суток, значительно снижает риск гипогликемии и вариабельность концентрации глюкозы.

    Говоря об усовершенствовании препаратов инсулина, целесообразно напомнить, что в идеале короткодействующий инсулин должен давать «живой» пик активности, сочетающийся с изменением уровня глюкозы в связи с приемом пищи и затем быстро исчезающий.

    До недавнего времени самым эффективным прандиальным регулятором являлся инсулин короткого действия, подкожное введение которого перед принятием пищи позволяет предупредить резкий подъем уровня глюкозы. В настоящее время в связи с созданием инсулинов ультракороткого действия наступила новая эра — максимальной коррекции постпрандиальной гликемии. С позиции современных возможностей и перспективы на ближайшее время в качестве прандиальных инсулинов рекомендованы: инсулин лизпро (Хумалог), инсулин аспарт (Новорапид), инсулин глулизин (Апидра).

    Инсулин глулизин (Апидра, Санофи Авентис) появился в практике здравоохранения в нашей стране относительно недавно, в связи с чем необходимо остановиться на его основных характеристиках.

    Инсулин глулизин — это рекомбинантный быстро действующий аналог инсулина, который вырабатывается штаммом E. Coli K12 I35, экспрессирующими плазмиду рINT362d. Препарат был создан путем замены аспарагина в положении В3 человеческого инсулина на лизин и лизина в положении В29 глютаминовой кислотой (Lys (B3), Glu (B29) человеческий инсулин). Инсулин глулизин представляет собой стерильный прозрачный водный раствор, содержащий около 3,5 мг инсулина на мл, что соответствует 100 МЕ/мл человеческого инсулина.

    Модификации химической структуры способствуют образованию стабильных мономеров, что обеспечивает быстрое всасывание препарата из подкожно-жировой клетчатки. Профиль фармакокинетики инсулина глулизин лучше имитирует физиологическую постпрандиальную секрецию инсулина по сравнению с человеческим инсулином короткого действия: более быстрое начало действия (через 5-15 минут), максимальный эффект (примерно через 60 минут) и более короткое время действия (около 4 часов). Это позволяет вводить инсулин глулизин непосредственно перед едой, что важно для всех пациентов с СД.

    Важно отметить, что даже при введении больших доз инсулина глулизин действие его прекращается через 4,5 часа, что в значительной мере уменьшает риск гипогликемий в постабсорбтивном периоде и в ночное время.

    Инсулин глулизин является мономерным препаратом, что обуславливает его более быстрое всасывание и достижение пика концентрации. Отличием глулизина от других аналогов инсулина ультракороткого действия является отсутствие цинка в качестве стабилизатора, способного снижать скорость действия препарата. Это позволяет лучше имитировать физиологическую секрецию инсулина после приема пищи и более эффективно контролировать постпрандиальную гликемию. Следует особенно отметить, что в отличие от инсулина лизпро быстрое начало действия инсулина глулизин не зависит от индекса массы тела и это особо значимо у пациентов с СД 2, подавляющее большинство которых имеет избыточный вес или ожирение.

    По митогенной и метаболической активности глулизин не отличается от простого человеческого инсулина, что свидетельствует о возможности длительного безопасного его использования. В настоящее время глулизин проходит клинические испытания. Отмечено, что инсулин глулизин ассоциируется с более выраженным снижением уровня HbA1c по сравнению с простым человеческим инсулином у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обеспечивает эффективный гликемический контроль и хорошо переносится пациентами.

    Таким образом, понимание относительного вклада гликемии натощак и постпрандиальной гликемии в общий контроль углеводного обмена позволит врачу более рационально выбирать схему инсулинотерапии, используя современные аналоги инсулина, которые обладают улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, дающими возможность максимально близко имитировать физиологическую секрецию инсулина и способствовать достижению компенсации углеводного обмена у пациентов с СД. Инсулин гларгин и инсулин глулизин являются оптимальной комбинацией для базис-болюсной терапии и применение доступных алгоритмов титрации (например, представленный в таблице 1) обоих препаратов облегчает перевод больных СД 2 типа на этот режим инсулинотерапии.

    Алгоритм титрации доз базального и прандиального инсулинов (заимствовано из S. Eldelman, G. Dailey et al. — A practical approach for implementation of a basal-prandial insulin therapy regimen in patients with type 2 diabetes)

    Читайте также:  Лактазная недостаточность у грудничка симптомы, признаки, диагностика, лечение, как она проявляется
Ссылка на основную публикацию
Инфекционные заболевания – список, классификация, профилактика инфекционных заболеваний
Инфекционные болезни Памятка: Профилактика гриппа и коронавирусной инфекции Вирусы гриппа и коронавирусной инфекции вызывают у человека респираторные заболевания разной тяжести....
Инулин польза и вред, применение, что это такое, где содержится
Инулин - что это такое и в каких продуктах содержится? Неправильное функционирование желудочно-кишечного тракта – частая проблема в современном мире....
Инулин Форте Эвалар отзывы, инструкция по применению, цена
Инулин. Что это и зачем нужен? Как правильно употреблять в пищу инулин Bionova ® ? Можно ли его использовать дома...
Инфекционные заболевания 1
Наиболее распространенные инфекционные болезни, причины их возникновения. Меры профилактики инфекций Инфекционные заболевания человека подразделяются на 5 групп. 1. Инфекции дыхательных...
Adblock detector