Энтерококки (enterococcus) — Лечебно-Диагностический Центр Полярной Медицины

Энтерококк: виды, характеристика, патогенность, диагностика, лечение

Энтерококки — повсеместно распространенные грамположительные бактерии, активно живущие в окружающей среде и теле человека. Они относятся к группе стрептококковых микробов, обитающих в кишечнике теплокровных. Род Enterococcus включает бактерии, необходимые человека для нормальной жизнедеятельности, здорового пищеварения и функционирования всего организма, а также микробы, которые являются потенциально опасными и при определенных обстоятельствах могут вызывать различные патологии. Чтобы они проявили свои патогенные качества, необходимы благоприятные условия – снижение иммунной защиты.

Бактерии заселяют слизистую оболочку тонкого и толстого кишечника, уретры, половых органов. Процесс колонизации начинается с момента появления ребенка на свет. Более активно он протекает у детей, находящихся на естественном вскармливании. Основные представители данного рода – Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Эти виды в определенном количестве входят в состав нормальной микрофлоры человека и оказывают положительное влияние на процессы жизнедеятельности. Под воздействием негативных эндогенных или экзогенных факторов бактерии начинают активно размножаться. Когда их количество значительно возрастает, возникает дисбактериоз или развивается патологический процесс.

Enterococcus spp. являются возбудителями заболеваний органов мочевыделительной системы, раневых и внутрибольничных инфекций, патологических процессов в брюшной полости. Они вызывают эндокардиты, холециститы, панкреатиты, циститы, уретриты, пищевые токсикоинфекции.

Энтерококки относятся к санитарно-показательным микроорганизмам — используются для оценки санитарного состояния сточных вод, почвы, продуктов питания. Эти бактерии являются высокочувствительными показателями свежего фекального загрязнения воды и водных объектов, поскольку они не размножаются вне организма теплокровных.

Энтерококки имеют схожие физиологические свойства со стрептококками. Благодаря этому их изначально относили к роду стрептококков. В настоящее время их выделяют в отдельный род Enterococcus.

Общая характеристика микробов

Отличительной чертой данной группы является резко выраженный полиморфизм клеток. Диагностика энтерококковой инфекции затруднена в связи с непостоянством их свойств и частым появлением «атипичных» штаммов.

Морфологические и тинкториальные свойства. Энтерококки — бактериальные клетки круглой, овальной или удлиненной формы с заостренными концами, которые окрашиваются по Граму в синий цвет и располагаются в мазке парами или короткими цепочками. Некоторые бактерии имеют 1—4 жгутика и являются подвижными.

  • Физиологические свойства. Бактерии являются факультативными анаэробами, которые могут размножаться как в кислородной, так и в бескислородной среде и перестраивать свой метаболизм в соответствии с условиями жизни. Микробы активно растут и развиваются при температуре 10-45°С. Они устойчивы к неблагоприятным факторам внешней среды: нагреванию до 60°С, воздействию дезинфектантов, красителей, щелочей, солей, ряда антибиотиков. Энтерококки лизируются специфическим фагом.
  • Культуральные свойства. Энтерококки неприхотливы. Они хорошо растут на обычных питательных средах. На обогащенных средах их рост интенсивен. В сахарном бульоне патогенные штаммы образуют равномерную муть, на кровяном агаре — зону гемолиза, на энтерококкагаре — типичные по цвету и форме колонии: мелкие, круглые, слегка выпуклые, красно-коричневые с характерным блеском и светлым ободком.
  • Биохимические свойства. Бактерии ферментируют углеводы: enterococcus faecium сбраживает арабинозу и сорбит, enterococcus faecalis сбраживает только арабинозу. Антагонистический эффект энтерококков связан с продукцией этими микробами перекиси водорода.
  • Патогенные свойства. К факторам адгезии и колонизации энтерококков относятся адгезины, фактор агрегации, рецептор коллагена; к факторам пенетрации — ферменты: желатиназа, протеиназа, гиалуронидаза, цитолизин. Гемолиз, токсигенность и бактериоциногенность обусловлены гемолизинами, цитолизинами, бактериоцинами. Несмотря на все положительные свойства энтерококков, они могут оказаться весьма опасными. Энтерококки, выделяемые из фекалий здоровых людей, не обладают гемолитической активностью.
  • Значение в медицине. Enterococcus spp. применяются в синтезе и изготовлении некоторых лекарств и БАДов, которые предназначены для коррекции нарушенной микрофлоры кишечника. Энтерококки обладают высокой антагонистической активностью в отношении патогенных энтеробактерий. Наиболее известными пробиотиками являются: «Бифиформ», «Линекс», «Хилак форте».
  • Эпидемиология

    Заражение младенцев происходит в роддоме в первые минуты жизни, когда их прикладывают к груди матери. Заселение кишечника энтерококками у детей, находящихся на искусственном вскармливании, происходит намного сложнее и дольше. Они получают микробов с окружающих предметов, воздуха и рук персонала.

    В организме распространение инфекции происходит из ЖКТ в другие локусы и органы. Заражение энтерококком от других людей встречается крайне редко.

    Enterococcus faecalis обнаруживается у больных в 90% случаев , а Enterococcus faecium — в 10%. Количество всех остальных видов энтерококков в кале человека настолько мало, что не представляет никакого интереса для микробиологов и не имеет никакой практической значимости для медицины в целом. Иные виды энтерококков являются заносными и непатогенными, не опасными в плане здоровья.

    Пути проникновения энтерококков в организм человека:

    1. Грудное вскармливание,
    2. Нарушение целостности кожного покрова — раны, порезы,
    3. Употребление обсемененных продуктов,
    4. Грязные руки, недостаточный уход за половыми органами.
    Читайте также:  Женский презерватив цена, как правильно использовать, отзывы

    Факторы, провоцирующие развитие энтерококковой инфекции:

    • Дисбактериоз на фоне приема антибиотиков,
    • Гормональный сбой,
    • Иммунодефицит,
    • Эмоциональное перенапряжение,
    • Вирусная инфекция,
    • Тяжелые хронические недуги – сахарный диабет,
    • Нерациональное питание,
    • Гиповитаминоз,
    • Пожилой возраст,
    • Алкоголизм,
    • Гормонотерапия, лечение цитостатиками,
    • Иммуносупрессия после пересадки органов,
    • Облучение,
    • Длительное нахождение человека в небольших замкнутых пространствах или экстремальных условиях,
    • Инвазивные инструментальные исследования,
    • Младенческий возраст,
    • Гипоксия в родах,
    • Недоношенность, внутриутробное инфицирование, врожденная патология ЖКТ.

    Энтерококки, размножаясь и достигая значительного количества в организме человека, способны вызвать следующие заболевания:

    1. Воспаление органов мочевыделительной системы — цистит, уретрит;
    2. Воспаление различных отделов кишечника — дивертикулит, энтерит, перитонит, аппендицит, парапроктит;
    3. Воспаление мозговых оболочек — менингит;
    4. Эндокардит, бактериемия, сепсис.

    Симптоматика

    Клинические признаки энтерококковой инфекции определяются местом локализации бактерий. Обычно свои патогенные свойства энтерококки проявляются в местах, не типичных для их пребывания. Бактерии способны вызвать патологию практически любого органа, но чаще всего они являются возбудителями заболеваний мочевыделительной, пищеварительной и половой систем. Процессы развиваются в тех органах, которые находятся в непосредственной близости к кишечнику — естественному месту обитания энтерококков у человека.

    Воспаление мочевыводящих путей, мочевого пузыря или почек возникает, когда количество микробов в моче превышает 105 колониеобразующих единиц в 1 мл. Если при этом отсутствуют явные признаки патологии, говорят о асимптомной бактериурии. У детей, беременных женщин и больных с явной клиникой инфекции любое количество микробов в моче считается диагностически значимым. Энтерококки вызывают развитие цистита, пиелонефрита, уретрита, простатита с характерными клиническими проявлениями. У больных затрудняется и учащается мочеиспускание, сам процесс становится болезненным, изменяется цвет мочи, она мутнеет.

    Энтерококки обнаруживают в мазке из уретры у мужчин. Эти микроорганизмы могут присутствовать в мочеиспускательном канале в незначительном количестве у здоровых людей. При снижении иммунной защиты микробы начинают активно расти, приобретая патогенные свойства и вызывая развитие уретрита. У пациентов возникает боль в уретре, которая иррадиирует в пах. Ухудшается половая функция: снижается потенция, развивается аноргазмия. Из уретры выделяется желто-зеленый гной. Все типичные признаки патологии возникают на фоне общей инфекции и астенизации организма. Больные часто впадают в депрессию.

    Энтерококки являются нормальными обитателями микрофлоры влагалища. В небольшом количестве они не опасны, а даже полезны для данного биоценоза. Речь идет о заражении, когда в мазке у женщины количество микроорганизмов становится значительным. Они разрушают защитные барьеры организма, что приводит к развитию вульвита, вагинита. Микробы проникают во влагалище из кишечника при несоблюдении гигиенических норм и правил. Если иммунитет ослаблен, развивается недуг, требующий лечения. Патологии влагалища энтерококковой этиологии могут развиваться у женщин, нарушающих интимную гигиену или часто практикующих анальный секс.

    Повышенное содержание энтерококков в кале у взрослых людей является признаком дисбактериоза кишечника различной степени выраженности. У детей, а особенно у грудничков, могут развиться патогенные процессы, требующие лечения. У них начинается понос, кал становится зловонным, живот вздувается. Больные дети все время плачут, кричат, плохо спят и отказываются от еды.

    Дисбактериоз — качественное, количественное и видовое нарушение состава нормальной микрофлоры толстого кишечника. Боль в животе, метеоризм, отрыжка и изжога сопровождаются стоматитом, ангиной, воспалительными процессами в печени, желчном пузыре, легких, мочеполовой системе. Клинические признаки дисбиоза кишечника зависят от глубины дисбиотических сдвигов и состояния защитных сил организма.

    Диагностика

    Основным диагностическим методом энтерококковой инфекции является микробиологический. В лаборатории проводят исследование отделяемого влагалища на микрофлору, анализ кала на дисбактериоз, бакпосев мочи.

    Микробиологическое исследование отделяемого влагалища проходит в несколько этапов. Сначала отбирают биоматериал. Делают это гинекологи в стационаре или поликлинике стерильным ватным тампоном. В течение 2 часов пробирки доставляют в баклабораторию, где непосредственно переходят к исследованию. Засевают материал на твердые питательные дифференциально-диагностические среды — кровяной агар, энтерококкагар и другие, а также в сахарный бульон для подращивания. На следующий день изучают характер роста. В сахарном бульоне энтерококки дают интенсивный рост в виде диффузного помутнения среды. Энтерококки, способные вызвать патологический процесс растут на кровяном агаре с выраженной зоной гемолиза. Колонии микроскопируют. Для подтверждения принадлежности культуры к роду энтерококков петлей делают посев в молоко с метиленовой синькой и на желточно-солевой агар. Метиленовую синь они редуцируют, изменяя цвет на кремовый.

    Энтерококкагар — это селективная среда, на которой фекальный энтерококк растет в виде красно-коричневых колоний без ободка, а E.faecium — со светлым ободком вокруг каждой колонии. На этой среде производят подсчет колоний каждого типа и определяют степень роста энтерококков во влагалище. Если имеется рост только в жидкой среде, это первая степень роста — очень скудный рост; рост единичных колоний на плотной среде — вторая степень, скудный рост; от 10 до 100 колоний на среде — 3 степень, умеренный рост; более 100 колоний — обильный рост, 4 степень. Первая и вторая степень роста не свидетельствует в пользу воспалительного процесса, вызванного энтерококками. При 3 и 4 степень роста больным требуется лечение.

    Читайте также:  Лечение вирусных гепатитов

    Бакпосев мочи первоначально осуществляется на кровяной агар, мясо-пептонный агар и сахарный бульон. После выявления подозрительных колоний на кровяном агаре, их изучают по той же схеме — микроскопия, дополнительные тесты, подсчет колоний.

    Анализ кала на дисбактериоз проводится не ранее, чем через 7-10 дней после прекращения антибиотикотерапии. За три дня до обследования назначается общий стол. Фекалии забирают при помощи стеклянной стерильной палочки из глубины исследуемого материала, после естественной дефекации в стерильную посуду, у новорожденных — с пеленки. Материал исследуют не позднее 2 часов от момента забора. При получении материала в лаборатории производят повторное взвешивание пробы и определяют ее истинный вес. В зависимости от веса пробы добавляют физраствор, чтобы получилось разведение 1:10, тщательно эмульгируют и засевают в накопительные и селективные питательные среды. Энтерококки растут на молочно-ингибиторной среде и энтерококкагаре. На этих средах подсчитывают количество выросших колоний, изучают их морфологию и устанавливают видовую принадлежность. После проведения окончательной идентификации результаты оценивают по специально разработанным формулам, сравнивают их с нормативными показателями и делают выводы о том, какая степень дисбиоза у данного больного.

    Лечение

    Лечение энтерококковой инфекции проводит врач-инфекционист, гастроэнтеролог или педиатр. Основанием для постановки диагноза являются результаты анализов мочи или кала.

    Enterococcus – род жизнеспособных микробов, справиться с которыми можно только при условии регулярного приема эффективных медикаментов. Периодически следует менять используемые препараты, чтобы у бактерий не успевала вырабатываться устойчивость к лекарствам.

    • Противомикробная терапия назначается после получения результатов чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Энтерококки резистентны практически ко всем антибактериальным препаратам. Для их лечения в последнее время применяют «Ванкомицин», «Линезолид», «Рифаксимин», «Рокситромицин».
    • Применение бактериофагов у грудных детей и беременных женщин, обладающих минимумом побочных эффектов – «Интести-бактериофаг».
    • Иммунокоррекция – «Имунорикс», «Имунод», «Эсмиген».
    • Восстановление микрофлоры кишечника с помощью про- и пребиотиков – «Линекс», «Бифиформ», «Хилак форте».
    • Витаминные и минеральные комплексы.
    • Симптоматическое лечение: для снятия боли и спазмов – «Тримедат», «Дюспаталин», «Бускопан»; для устранения мышечного напряжения — миорелаксанты; от тошноты и рвоты – «Драмина», «Пассажикс».
    • Местное воздействие и физиотерапия.

    К популярным средствам народной медицины, применяемым для лечения энтерококков относятся: ромашковый чай, отвар черноплодной рябины, настой петрушки, отвар цветов василька.

    Нормализовать бактериальный состав кишечника поможет правильное питание. Больным необходимо употреблять много овощей и фруктов, крупяных изделий с отрубями, кисломолочных продуктов.

    Профилактика

    Профилактические мероприятия направлены на укрепление иммунитета, правильное питание, отказ от вредных привычек, ведение активного образа жизни, занятия спортом, закаливание.

    1. Соблюдать правила личной гигиены – мыть с мылом руки перед едой и после посещения общественных мест.
    2. Употреблять в пищу полезные продукты.
    3. Избегать конфликтных ситуаций и эмоционально не напрягаться.
    4. Защищать организм от переохлаждения.
    5. Соблюдать режим труда и отдыха.
    6. Высыпаться.
    7. Не принимать бесконтрольно антибиотики и любые другие препараты.
    8. Увеличить двигательную активность.
    9. Своевременно лечить имеющиеся хронические болезни.

    Видео: лекция о энтерококках

    Гены патогенности бактерий рода Enterococcus, выделенные из вагинального биотопа женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями

    Полный текст:

    • Аннотация
    • Об авторах
    • Список литературы
    • Cited By

    Аннотация

    Ключевые слова

    Об авторах

    Список литературы

    1. Афанасьев С.С., Онищенко Г.Г., Алешкин В.А., Афанасьев М.С. Интерфероновый статус, препараты интерферона в лечении и профилактике инфекционных заболеваний и реабилитации больных. — М.: Триада-Х, 2005. — 767 с

    2. Баткаев Э., Рюмин Д., Бабаев О. Роль условнопатогенной микробиоты в патогенезе постспецифи-ческих изменений урогенитального тракта // Врач. -2009. — № 4. — С. 72-74

    3. Бондаренко В.М., Суворов А.Н., Вершинин А.Е., Ермоленко Е.И., Колоджиева В.В., Грабовская К.Б., Климович Б.В. Различия по набору генов патогенности производственных и выделенных от больных штаммов энтерококков // Биопрепараты. — 2008. -№ 4. — С. 3-6

    4. Вершинин А.Е., Колоджиева В.В., Ермоленко Е.И., Грабовская К.Б., Климович Б.В., Суворов А.Н., Бондаренко В.М.. Генетическая идентификация как способ выявления патогенных и симбиотических штаммов энтерококков // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 2008. — № 5. — С. 83-87

    5. Иванова Е.И., Попкова С.М., Джиоев Ю.П., Ракова Е.Б., Немченко У.М., Рычкова Л.В. Выявление шигатоксинпродуцирующих штаммов Escherichia coli в популяциях нормальной кишечной микрофлоры у детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта // Клиническая лабораторная диагностика. — 2014. — Т. 59, № 11. — С. 56-60

    6. Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. — 1994. -№ 2. — С. 32-35

    7. Кунгурцева Е.А., Белькова Н.Л., Приставка А.А., Иванова Е.И., Даренская М.А., Сердюк Л.В., Лещенко О.Я. Структура условно-патогенной микробиоты носоглотки и вагинального тракта у женщин с репродуктивными нарушениями и хроническим эндометритом // Клиническая лабораторная диагностика. — 2017. — № 62 (5). — С. 252-256

    Читайте также:  Антитела к цитомегаловирусу IgM и IgG – авидность антител, анализ на цитомегаловирус

    8. Кунгурцева Е.А., Лещенко О.Я., Джиоев Ю.П., Аталян А.В., Немченко УМ. Детекция генов патогенности симбионтной микрофлоры смежных биотопов у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2015. -№ 3 (103). — С. 43-47

    9. Кунгурцева Е.А., Попкова С.М., Лещенко О.Я. Взаимоформирование микрофлоры слизистых оболочек открытых полостей различных биотопов у женщин как важный фактор их репродуктивного здоровья // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2014. — № 9-10. — С. 27-33

    10. Попкова С.М., Волокитина А.С., Джиоев Ю.П., Медведева П.А., Козлова Л.С., Немченко УМ., Шабанова Н.М., Иванова Е.И., Ракова Е.Б., Куркутова П.М., Приставка А.А., Саловарова В.П., Юринова Г.В., Пилуева А.И. Ассоциации видов и генов патогенности бактерий рода, выделенных из разных биотопов жителей г. Иркутска // Известия Иркутского государственного университета. Серия Биология. Экология. — 2011. — Т. 4, № 1. — С. 14-24

    11. Сидоренко С.В. Клиническое значение антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. — № 5. — С. 3-15

    12. Шабанова Н.А., Бондаренко В.М. Различия по набору генов патогенности у штаммов Esherichia coli, продуцирующих шига-подобные токсины // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -2009. — № 5. — С. 4-8

    Для цитирования:

    Кунгурцева Е.А., Даренская М.А., Иванова Е.И., Приставка А.А., Лещенко О.Я. Гены патогенности бактерий рода Enterococcus, выделенные из вагинального биотопа женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(5(1)):88-92. https://doi.org/10.12737/article_59e85bf7bf4004.29641474

    For citation:

    Kungurtseva E.A., Darenskaya M.A., Ivanova E.I., Pristavka A.A., Leshchenko O.Y. Genes of pathogenicity of Enterococcus bacteria isolated from the vaginal biotope of women with chronic endometritis and reproductive disorders. Acta Biomedica Scientifica. 2017;2(5(1)):88-92. (In Russ.) https://doi.org/10.12737/article_59e85bf7bf4004.29641474


    Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

    Энтерококки

    Домен: Бактерии
    Класс: Бациллы
    Порядок: Lactobacillales
    Семейство: Enterococcaceae
    Род: Энтерококки

    Enterococcus (ex Thiercelin and Jouhaud 1903) Schleifer and Kilpper-Bälz 1984

    Энтерококки [1] (лат. Enterococcus ) — род бактерий семейства Enterococcaceae. Грамположительные кокки, часто представлены парами (диплококки) или короткими цепочками, трудноотличимы от стрептококков по физиологическим характеристикам. Два вида являются основными симбиотическими организмами кишечника человека: Enterococcus faecalis (90—95 %) и Enterococcus faecium (5—10 %). Иногда образуют кластеры с другими видами, включая Enterococcus casseliflavus, Enterococcus raffinosus [2] .

    Содержание

    • 1 Физиология и классификация
      • 1.1 История
    • 2 Патология
    • 3 Контроль качества воды
    • 4 Примечания

    Физиология и классификация

    Факультативные анаэробы, способны осуществлять клеточное дыхание как в бескислородной, так и насыщенной кислородом среде [3] . Спор не образуют, однако устойчивы в широком диапазоне условий. Растут при температуре +10…+45 °С, рН 4,5—10,0, а также при высоких концентрациях хлорида натрия [4] . Вызывают типичный гамма-гемолиз кровяного агара [5] .

    История

    Вплоть до 1984 года бактерии рода Enterococcus классифицировались как стрептококки группы Д, пока методом геномного анализа ДНК не было показано, что более правильно выделение их в отдельный род [6] .

    Патология

    Вызывает многие клинически важные инфекции, такие как: инфекции мочевыводящих путей, бактериемию, бактериальный эндокардит, дивертикулит и менингит [4] [5] . Чувствительные штаммы могут быть подавлены ампициллином и ванкомицином [7] .

    Наиболее важной особенностью рода энтерококков является их высокий уровень эндемической антибиотикорезистентности. Некоторые энтерококки имеют внутренние механизмы устойчивости к бета-лактамным антибиотикам (пенициллины и цефалоспорины), а также ко многим аминогликозидным [5] . В последние два десятилетия появились особо вирулентные штаммы энтерококков, резистентные к ванкомицину (vancomycin-resistant enterococcus, or VRE) и способные вызывать внутрибольничные инфекции. Особенно распространены в США [4] . Другие развитые страны, такие как Великобритания, были менее задеты эпидемией VRE, а Сингапур в 2005 году остановил её. VRE поддается лечению комбинацией антибиотиков Quinupristin/dalfopristin (Synercid), с чувствительностью около 70 % [8] .

    Энтерококковый менингит — редкое осложнение нейрохирургических операций. Часто требует лечения внутривенным или интратекальным (подоболочечным) введением ванкомицина, хотя этот вопрос обсуждается. Достоверно неизвестно, влияет ли применение ванкомицина на исход, так как решающей частью ведения этих инфекций является извлечение нейрохирургических систем [9] .

    Контроль качества воды

    В больших объемах воды допустимый порог загрязнения низок. Например, на Гавайях, с одними из самых строгих законодательств в США, предельно допустимый уровень для загрязнения воды энтерококками на побережье составляет 7 КОЕ на 100 мл воды, при превышении которого не рекомендуется заходить в воду [10] .

    В 2004 году в новом федеральном стандарте качества воды на общественных пляжах США фекальные колиформы были заменены на Enterococcus spp. Полагают, что это обеспечит более высокую корреляцию со многими широко распространенными в городской канализации патогенами человека [11] .

    Ссылка на основную публикацию
    ЭНМГ (Электронейромиография)
    Энмг ног Электронейромиография (ЭНМГ) или электромиография (ЭМГ) является самым информативным методом исследования, помогающим диагностировать заболевания нервов и мышц верхних и...
    ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ классификация, причины и симптомы, диагностика, лечение и профилактика у дет
    Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ «Профилактика сахарного диабета – не рекомендация, а необходимость…» Сахарный диабет —...
    Эндометрий пролиферативного типа особенности развития, стадии пролиферации
    Пролиферативный эндометрий: особенности патологии, фазы развития Последнее обновление статьи 07.12.2019 Эндометрий пролиферативного типа — интенсивное разрастание слизистого маточного слоя, протекающее...
    Энтеробиоз и меры профилактики
    Санитарно-эпидемиологическая служба города Минска Для слабовидящих Переводчик Главное меню Новости Электронная запись на лабораторное тестирование на COVID-19 Информация по оплате...
    Adblock detector