Эпидемия пневмонии 2020, возбудители, диагностика, инкубационный период

Пневмония

Основные факты

Пневмония является важнейшей отдельно взятой инфекционной причиной смертности детей во всем мире. В 2017 году от пневмонии умерли 808 694 детей в возрасте до 5 лет, что составляет 15% всех случаев смерти детей в возрасте до 5 лет во всем мире. Пневмония распространена повсеместно, но дети и семьи страдают от этой болезни в наибольшей степени в Южной Азии и африканских странах, расположенных к югу от пустыни Сахара. Пневмонию можно предупредить с помощью простых мер, она поддается лечению простыми недорогостоящими препаратами при надлежащем уходе.

Причины

Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки. К числу наиболее распространенных относятся:

  • streptococcus pneumoniaе – наиболее распространенная причина бактериальной пневмонии у детей;
  • haemophilus influenzae type b (Hib) – вторая по частоте причина бактериальной пневмонии;
  • респираторно-синцитиальный вирус является распространенной причиной вирусной пневмонии;
  • у ВИЧ-инфицированных детей одной из наиболее распространенных причин пневмонии являются pneumocystis jiroveci. Эти микроорганизмы приводят, по меньшей мере, к одной четверти всех случаев смерти ВИЧ-инфицированных детей от пневмонии.

Передача инфекции

Существует несколько путей распространения пневмонии. Вирусы и бактерии, которые обычно присутствуют в носе или горле ребенка, могут инфицировать легкие при их вдыхании. Они могут также распространяться воздушно-капельным путем при кашле или чихании. Кроме того, пневмония может передаваться через кровь, особенно во время родов или сразу после них. Необходимо проведение дополнительных исследований для изучения различных патогенных микроорганизмов, вызывающих пневмонию, и путей их передачи, так как это имеет важнейшее значение для лечения и профилактики.

Симптомы

Симптомы вирусной и бактериальной пневмонии схожи. Однако симптомы вирусной пневмонии могут быть более разнообразными, чем симптомы бактериальной пневмонии.

У детей в возрасте до 5 лет с симптомами кашля и/или затрудненного дыхания, сопровождающимися или не сопровождающимися высокой температурой, диагноз пневмонии ставится при наличии учащенного дыхания или втяжения нижней части грудной клетки, если грудная клетка втягивается или отводится назад при вдохе (у здорового человека при вдохе грудная клетки расширяется). Свистящее дыхание чаще наблюдается при вирусных инфекциях.

Грудные дети при очень тяжелом течении заболевания могут быть неспособны принимать пищу или питье, у них могут наблюдаться также потеря сознания, гипотермия и судороги.

Факторы риска

Хотя большинство здоровых детей способны справиться с инфекцией с помощью защитных сил собственного организма, дети с нарушением иммунной системы подвергаются большему риску развития пневмонии. Иммунная система ребенка может быть ослаблена недостаточным или неправильным питанием. Это касается особенно детей грудного возраста, не получающих исключительно грудное вскармливание.

Предшествующие заболевания, такие как симптоматические ВИЧ-инфекции и корь, также повышают риск заболевания пневмонией у детей.

Восприимчивость ребенка к пневмонии также увеличивается под воздействием следующих экологических факторов:

  • загрязнение воздуха внутри помещений, вызванное приготовлением пищи и использованием биотоплива (например, дерево или навоз) для отопления;
  • проживание в перенаселенных жилищах;
  • курение родителей.

Лечение

Пневмонию, вызванную бактериями, можно излечить антибиотиками. Предпочтительным антибиотиком является амоксициллин в диспергируемых таблетках. Они обычно назначаются в медицинском центре или больнице, но в подавляющем большинстве случаев пневмонию у детей можно эффективно лечить в домашних условиях недорогими оральными антибиотиками. Госпитализация рекомендуется только в очень тяжелых случаях.

Профилактика

Предупреждение пневмонии у детей является одним из основных компонентов стратегии сокращения детской смертности. Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии.

Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание, начиная с исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни. Оно также эффективно для предупреждения пневмонии и сокращения продолжительности болезни.

Борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений (например, путем использования доступных по цене экологически чистых кухонных плит), и создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах также снижает число детей, страдающих пневмонией.

Для снижения риска заболевания пневмонией ВИЧ-инфицированным детям ежедневно дается антибиотик котримоксазол.

Экономические издержки

Стоимость лечения антибиотиками всех детей, страдающих пневмонией в 66 странах, в которых проводится мониторинг показателей выживаемости матерей, новорожденных и детей в рамках инициативы «Отсчет времени до 2015 года», составляет примерно 109 миллионов долларов США в год. Цена лечения включает стоимость антибиотиков и средств диагностики пневмонии.

Деятельность ВОЗ

Глобальный план действий ВОЗ и ЮНИСЕФ по борьбе с пневмонией и диареей преследует цель повысить темпы борьбы против пневмонии с помощью сочетания мероприятий по защите детей от пневмонии, ее профилактике и лечению, включая следующие меры:

  • защита детей от пневмонии, в том числе стимулирование исключительного грудного вскармливания и мытья рук, а также уменьшение загрязнения воздуха внутри помещений;
  • профилактика пневмонии с помощью вакцинации, мытья рук с мылом, сокращения загрязнения воздуха в жилищах, предупреждения ВИЧ и профилактики с использованием котримоксазола ВИЧ-инфицированных и подвергающихся риску ВИЧ детей;
  • лечение пневмонии: обеспечение правильного лечения для каждого ребенка — либо с помощью работника здравоохранения на уровне отдельных сообществ, либо, в случае тяжелого заболевания, в медицинском учреждении, а также предоставление антибиотиков и кислорода, необходимых для выздоровления.

Ряд стран, включая Бангладеш, Замбию, Индию, Кению и Уганду разработали планы на уровне отдельных районов, штатов и стран для активизации действий для борьбы с пневмонией и диареей. Многие другие включили конкретные действия по борьбе с диареей и пневмонией в свои национальные стратегии по охране здоровья и выживанию детей. Многие страны включили в повестку дня на период после Целей тысячелетия в области развития ликвидацию предотвратимой смертности от диареи и пневмонии в качестве одного из приоритетных действий.

Читайте также:  Эндокардит причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Инкубационный период пневмонии: продолжительность, особенности, значимые факторы

У любой болезни существует инкубационный период, в течение которого она никак не проявляет себя. В это время она подавляет защитные системы организма и начинает свое развитие.

Установить, что болезнь начала свое течение, в инкубационном периоде невозможно – ведь обычно пациенты приходят к врачам при появлении симптомов, которые возникают только в активной фазе. Инкубационный период пневмонии – не исключение.

  • Фазы заболевания
  • Факторы, влияющие на длительность
  • Влияние различных возбудителей на длительность

Фазы заболевания

Любой инкубационный период болезни, какие бы возбудители ее не вызывали, и какое бы влияние она не оказывала на организм в дальнейшем, развивается, проходя через три выраженные фазы:

  1. Адаптация. Клетки возбудителя добираются до органа, который будет поражен. Какая-то часть их при этом погибает, сталкиваясь с сопротивлением или проходя через участки с неблагоприятной средой.
  2. Размножение. Ней клетки возбудителя достигают своей цели и, оказавшись в благоприятных условиях, начинают быстро делиться, с каждым часом увеличивая свое количество.

Диссеминация. Ней клетки возбудителя достигают порогового значения и, вместе с током крови, начинают перемещаться по организму, захватывая и другие его участки.

Как правило, к этому моменту начинают появляться первые симптомы – еще не специфические, но уже указывающие на наличие патологии.

Несмотря на бессимптомное течение, инкубационный период можно диагностировать с помощью специализированных лабораторных исследований. Если больной находится под наблюдением и пневмония для него – лишь побочное заболевание, скорее всего она будет выявлена на самой начальной стадии, когда ее проще всего излечить.

ВАЖНО! Если человек входит в группу риска, ему стоит внимательнее следить за своим здоровьем и обращаться к специалистам сразу при появлении неспецифических симптомов. Это – разумная предосторожность.

Факторы, влияющие на длительность

Инкубационный период пневмонии может иметь разную длительность. Зависит это от нескольких факторов:

  • Специфические особенности возбудителя – одни микроорганизмы, вызывающие воспаление легких, имеют инкубационный период пару дней, другим же на него требуется неделя или даже две;
  • Доза, в которой инфекция попала в организм – чем больше клеток возбудителя оказалось внутри, тем больше вероятность, что инкубационный период будет коротким и болезнь быстрее перейдет в активную стадию;

Общее состояние иммунной системы – очевидно, что человек, иммунитет которого снижен, быстрее поддастся болезни, чем тот, у кого высокий уровень иммунитета, поддерживать который можно обеспечив себе:

  • правильное питание – с достаточным количеством жиров, белков, углеводов и витаминов, в зимнее время обязательно следует принимать витаминные комплексы;
  • правильный режим – нарушения сна, слишком долгий или слишком короткий сон ослабляют организм;
  • физическая активность – не обязательно профессиональные занятия спортом, но хотя бы получасовые прогулки каждый день;
  • закаливание – не стоит одеваться слишком тепло весной и осенью, следует обливаться прохладной водой каждый раз после приема душа, полезны солнечные ванны;
  • прием специальных иммуностимулирующих препаратов – показан, если восстановить иммунитет нужно в кратчайшие сроки, применяется только по назначению врача;
  • отсутствие стрессов – психосоматика может в значительной мере влиять на организм, а постоянное недовольство жизнью, грусть, злость, тоска ослабляют и выматывают – это доказанный факт;
  • Общее состояние организма – даже при высоком иммунитете, у человека могут быть хронические заболевание, которые поспособствуют ускорению развития пневмонии.
  • Как правило, чем быстрее проходит инкубационный период – тем тяжелее воспаление легких будет протекать.

    Влияние различных возбудителей на длительность

    Воспаление легких может быть вызвано огромным количеством самых разнообразных патогенов. От того, какой именно из них попал в организм, зависит, насколько быстро у человека начнется воспаление легких. Выделяют:

    1. Больничное воспаление легких. Инкубационный период может уложиться в двое суток – течение же обычно тяжелое, с высокой температурой, кашлем, постоянными болями в груди, затрудненным дыханием. Вызывают этот вид пневмонии наиболее типичные возбудители – пневмококки и стрептококки.
    2. Атипичное воспаление легких. Это более коварная форма, которая, хоть и проявляется за два-три дня, обычно не вызывает у больного опасений. Для нее характерны симптомы, напоминающие обычную простуду – сухой кашель, тянущая боль в груди, утомляемость, слабость. Может тянуться неделями. Вызывается атипичными возбудителями, которые отличаются от своих типичных сородичей по некоторым специфическим признаком (например, у некоторых из них отсутствует ядро).
    3. Казеозная воспаление легких. Это форма, развития которой стоит ожидать на фоне туберкулеза носителя, но которая может время от времени поражать и здоровых людей. Характеризуется быстрым течением, лихорадкой, одышкой, болями, образованием полостей и некроза в легких. Требует быстрого лечения и внимания врачей. Инкубационный период занимает от пяти до семи дней.
    4. Застойная пневмония. Чаще всего развития ее стоит ждать у пожилых людей, поскольку возникает на фоне нарушений кровообращения. Характеризуется мягким течением, которое не сразу классифицируется больным, как пневмония. Характерны боли в груди, отхождение слизистой или гнойной мокроты, снижением выносливости, постоянной сильной одышкой. Вызывается стафилококками или стрептококками, инкубационный период может длиться от недели до трех.

    Очаговая пневмония. Захватывает определенный участок в легких, и начинает размножаться конкретно в нем. Приводит к разрастанию соединительной ткани, характеризуется болями в груди, одышкой, повышением температуры до тридцати девяти.

    Вызывается чаще всего пневмококками, инкубационный период длится от недели до двух.

  • Бронхиальная пневмония. Приводит к развитию воспаления стенок бронхиол и симптомов, похожих на симптомы бронхита: высокая температура, слабость, учащенное дыхание, мокрый кашель, боли в груди. Вызывается золотистым стафилококком или кишечной палочкой, инкубационный период длится от двух суток до полной недели.
  • Как правило, у детей инкубационный период пневмонии требует меньше времени для развития, чем у взрослых – это объясняется тем, что организм еще не полностью окреп.

    Основной способ избежать пневмонии – профилактика, а не лечение.

    Коронавирусная пневмония: непоправимый удар по легким или преувеличенная угроза

    Коронавирусная пневмония: непоправимый удар по легким или преувеличенная угроза

    Фото: Андрей АБРАМОВ

    Чем больше всего нас пугает коронавирус? Разрушением экономики, привычного миропорядка, отношений между людьми. Много чем еще, но в первую очередь — лишением самого дорогого — жизни, или превращением в инвалида из-за тяжелых осложнений. Исследователи говорят, что COVID-19, безусловно, не сравним с черной оспой или чумой с их зашкаливающей смертностью. Но против той же оспы разработали эффективную прививку. Как и от гриппа, с которым тоже любят сравнивать коронавирус. Еще есть противовирусные лекарства, которые снижают риск тяжелых осложнений при гриппе. От SARS-CoV-2 сегодня нет ни прививки, не эффективных лекарств. А мощь его распространения и последствий для здоровья людей сейчас такая, что ряд ученых подчеркивают: ситуация меняется слишком стремительно, первоначальные оценки биологической опасности вируса могут оказаться неоправданно оптимистичными.

    Но есть и другая точка зрения. Угроза преувеличена. Удар COVID-19 по здоровью не настолько критичен. Коронавирусная пневмония на самом деле не особо отличается от привычных нам воспалений легких, которые бывают и после гриппа, и по вине бактериальных возбудителей (пневмококки, стрептококки и прочие).

    Какое из представлений ближе к истине, исходя из последних научно-медицинских данных, включая опыт разных стран мира? Об этом мы поговорили с иммунологом, кандидатом медицинских наук, экспертом по исследованиям, разработке и регистрации лекарственных препаратов Николаем Крючковым.

    ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ — БЫСТРОТА И АГРЕССИЯ

    — Давайте сразу расставим точки над i: коронавирусная пневмония отличается от других видов пневмоний, включая осложнения гриппа, или явных особенностей все-таки нет?

    — Научные исследования и медицинская практика показывают: специфика точно есть. Это стремительное и агрессивное развитие болезни. Коронавирусная пневмония чаще и быстрее приводит к повреждению легких. Причем, патологический процесс нередко охватывает всю ткань легких, а не их отдельные участки. В первую очередь разрушается система насыщения крови — а значит, и всего организма — кислородом.

    Если подробнее, то SARS-CoV-2 проникает в нижние отделы дыхательных путей (мелкие бронхи и альвеолы), связывается там с рецепторами на поверхности клеток, выстилающих внутреннюю оболочку. Вызывает повреждение этих клеток, и в то же время провоцирует ответную сильную воспалительную реакцию. У больных с коронавирусной пневмонией в крови находят повышенную концентрацию большого количества воспалительных молекул цитокинов. Может наступить так называемый цитокиновый шторм, который нередко приводит к летальному исходу.

    — Коронавирусная пневмония, которая приводит к тяжелым осложнениям или состоянию средней тяжести, развивается в среднем у 15 — 20% больных с COVID.

    — В группе риска люди с гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, онкологией, другими тяжелыми хроническими заболеваниями. А также представители старшего поколения — 65+

    — В последнее время появляется все больше данных о развитии тяжелых осложнений у людей более молодого возраста. Так, в России уже есть и 30-ти, и 40-летние пациенты с коронавирусной пневмонией, рассказал недавно министр здравоохранения Михаил Мурашко.

    СТРАДАЮТ И СЕРДЦЕ, И МОЗГ

    — То есть при коронавирусной пневмонии удар по организму наносится по двум фронтам, — продолжает эксперт. — Клетки повреждаются вирусом, и одновременно идет мощное воспаление, повреждающее ткань легких. Альвеолы и капилляры, через которые наша кровь насыщается кислородом, перестают обеспечивать его полноценное поступление. Возникает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Из-за того, что в кровь не поступает достаточное количество кислорода, начинаются проблемы в других органах: сердце, почках, мозге. Параллельно дает сбой система свертываемости крови. У части пациентов возникает ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови). Это неконтролируемое чрезмерное образование факторов свертывания, которые вызывают появление тромбов (сгустков крови) в кровеносных сосудах.

    — А если пневмония развивается как осложнение гриппа — такого не бывает?

    — Тоже бывает. Но при COVID-19 такие осложнения, к сожалению, возникают чаще. И у большего количества пациентов это именно тяжелые нарушения.

    Еще одним недавним открытием стало то, что даже у людей с малосимптомным течением болезни лёгкие могут повреждаться. Скорее всего, эти повреждения не носят фатального характера, но они есть.

    На снимках компьютерной томографии врачи описывают так называемый симптом матового стекла. Это большие участки снижения прозрачности лёгочной ткани, похожие на матовое стекло.

    — Что означает появление таких областей?

    — Это значит, что в таких местах возникает повреждение на уровне альвеол, отек легких, и эти отделы могут не выполнять функцию насыщения крови кислородом.

    — Считается, что после «обычного» воспаления легких рано или поздно человек восстанавливается, начинает нормально дышать, как правило. Как после коронавируса?

    — Предварительные данные говорят, что процент хронических изменений в легких выше, чем при подавляющем большинстве бактериальных пневмоний. Конечно, так бывает далеко не у всех, кто переболеет. Но не застрахованы, увы, даже те, кто перенес болезнь без госпитализации (то есть в легкой форме. — Ред.).

    — Известно ли, почему возникают такие последствия?

    — Мы уже сказали, что развивается мощная воспалительная реакция, идет отек. Воспаление может держаться несколько недель, а потом на месте поврежденных участков возникает фиброз. То есть ткань легких заменяется соединительной тканью — то, что в народе называют рубцами. Из-за этого у части пациентов, прежде всего тех, кто перенес болезнь в тяжелой форме, может развиваться хроническая дыхательная недостаточность и другие хронические заболевания легких. Пока точный процент неизвестен, первые более-менее определенные данные по количеству таких последствий, думаю, станут известны в течение полутора — двух ближайших месяцев.

    — Но ведь после других пневмоний фиброз тоже бывает?

    — Да. Но при COVID-19 так происходит у большего количества пациентов и затрагиваются обширные участки легких. И, конечно, в первую очередь, это связано с тем, что в отличие от бактериальных пневмоний, которые можно победить антибиотиками, для коронавирусной пока нет доказанно эффективного лечения.

    КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ ВОСПАЛЕНИЕ ЛЕГКИХ

    — Сейчас в Москве, как во многих других городах мира, больным с нетяжелыми симптомами рекомендуют лечиться дома. Люди переживают: не начнется ли воспаление легких, можно ли его как-то заподозрить самому? Скажем, по температуре? При невысокой температуре воспаления легких ведь не бывает?

    — Бывает. Но, если температура относительно невысокая (до 38,5 градусов), то, как правило, мощного и критично опасного воспаления все-таки не идет. Тяжелое воспаление легких протекает зачастую при температуре ближе к 39. Именно сохранение такой температуры несколько дней плюс сухой кашель могут говорить о средней тяжести заболевания, которая может перейти в тяжелую. В этом случае желательна госпитализация, чтобы затормозить развитие смертельно опасных осложнений.

    Опасные признаки, при которых может понадобиться госпитализация*

    — Температура выше 38,5 градусов в течение нескольких дней, сильный сухой кашель.

    — Одышка, чувство нехватки воздуха. В этом случае человек в состоянии покоя делает больше 20 — 25 вдохов в минуту.

    — Боль или ощущение сдавленности в груди.

    ! Необходимость госпитализации определяет вызванный на дом врач после осмотра.

    * Эти критерии действуют для людей без тяжелых хронических заболеваний. При сахарном диабете, онкологии, сердечно-сосудистых заболеваниях, хронических заболеваниях органов дыхания, других тяжелых хронических болезнях, а также у людей старше 65 лет врач определяет основания для госпитализации индивидуально.

    Поможет ли прививка от пневмококков

    — Еще в начале эпидемии возник вопрос о прививке от гриппа — поможет ли она в защите от коронавируса. Эксперты говорят: если вы успели привиться, отлично, грипп сейчас тоже никто не отменял. Но на повышенную защиту от нового коронавируса не надейтесь. А есть ведь еще прививка непосредственно против воспаления легких. Она помогает создать иммунитет против бактерий пневмококков, которые вызывают бактериальную пневмонию. Может ли такая прививка помочь, в том числе снизить тяжесть воспаления легких при коронавирусной пневмонии?

    — Сами по себе вакцины против пневмококка или гемофильной палочки типа B достаточно эффективные и безопасные. В «мирное» время делать такие прививки стоит, чтобы защитить себя именно от бактериальных пневмоний, вызванных соответствующими возбудителями.

    Если кто-то успел вакцинироваться в начале эпидемии, то ничего страшного не произойдет. «Усиленная нагрузка» на иммунитет после такой прививки и ослабление защиты перед коронавирусом — миф, — успокаивает эксперт. — И точно такой же миф, что вакцина от пневмококков может ощутимо помочь в борьбе с коронавирусом.

    Да, действительно известно, что пораженные вирусом легкие могут заселять вредные бактерии, пневмония переходит в вирусно-бактериальную. Но, во-первых, не факт, что добавится именно пневмококковый компонент, против которого направлена вакцина. Во-вторых, опыт, который есть на сегодня, показывает, что само по себе присоединение бактерий вроде пневмококков (они гораздо менее страшны, чем, скажем, синегнойная палочка) не играет определяющей роли в развитии самых опасных осложнений COVID-19, так как пациенты получают сопутствующее лечение антибиотиками. Все-таки ведущую роль играет вирусное поражение клеток и мощнейшая воспалительная реакция организма.

    Так что резюме: сделали такую прививку — хорошо. Если нет, то сейчас не нужно этим заниматься. Повышения заболеваемости бактериальными пневмониями сегодня нет. А вот риск «подцепить» новый коронавирус по дороге в поликлинику или в самом лечебном учреждении немалый.

    В Минтруде объяснили, как будет начисляться зарплата на нерабочей неделе

    В ведомстве уточнили, что следующая неделя не является праздничной или выходной, а именно нерабочей. Поэтому зарплата будет начисляться в обычном, а не повышенном объеме (подробнее)

    Операция «Поход в магазин»: как покупать продукты в условиях карантина

    Дополнительные меры предосторожности не будут лишними даже при покупке продуктов, считают эксперты «Росконтроля». Как правильно сходить в магазин, чтобы ничем не заразиться (подробнее)

    Всем выйти из тени: что делать с кредитами, если упал неофициальный доход

    Сегодня многие теряют свои доходы. Казалось бы, озвученные президентом меры поддержки должны помочь тем, кто больше не может выплачивать свои кредиты. Но что делать, если доход был неофициальным? (подробнее)

    Смерть в большом городе: в больнице зараженного Нью-Йорка нет масок и умирают люди

    Врач скорой помощи из клиники Элмхерст в Квинсе рассказала, как в действительности обстоят дела в центре коронавирусной пандемии (подробнее)

    Восемь дней безделья: как правильно провести нерабочую неделю

    С 28 марта по 5 апреля у россиян наступит внеочередная нерабочая неделя. Собрали для вас список полезных рекомендаций и сервисов, чтобы провести эти восемь дней без потери денег и нервных клетов (подробнее)

    Ссылка на основную публикацию
    Энцефалитный клещ как выглядит с фото, симптомы укуса клеща, признаки, последствия
    Что делать если укусил клещ? По данным Роспотребнадзора сложившиеся климатические условия в России способствуют активизации клещей, которые являются переносчиками различных...
    Энтеросгель; инструкция по применению, описание, вопросы по препарату
    Энтеросгель Энтеросгель – это сорбент, созданный на основе биоорганического кремния и предназначенный для нейтрализации токсинов, аллергенов, патогенных микроорганизмов, попадающих в...
    Энтеросептол инструкция по применению, цена и аналоги
    Мексаза Показания к применению Расстройства пищеварения, в том числе связанные с недостаточностью секреции пищеварительных соков (гастриты, гастроэнтериты, энтероколиты, хронический панкреатит,...
    Эозинофилы у грудничка почему повышены или понижены в 3 месяца, лечение
    Эозинофилия , MD, James P. Wilmot Cancer Institute, University of Rochester Medical Center; , MD, University of Rochester Medical Center...
    Adblock detector