Средства для лечения желудочно-кишечного тракта KRKA Нольпаза 20мг — «Нольпаза или Омез, что лучше Н

Опыт применения препарата Панум (пантопразол) при лечении эрозивного и неэрозивного эзофагита

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) велика. Ведущим симптомом ГЭРБ является изжога. Частота изжоги в развитых странах Европы и Северной Америки составляет 7,7–27% (8). По данным популяционного исследования, проведенного в Новосибирске, изредка изжогу испытывают 48,5% женщин и 51,4% мужчин, часто жалуются на изжогу 3,7% женщин и 1,2% мужчин. Среди подростков 14–17 лет изжога с частотой более 1 раза в месяц регистрировалась у 16,9%, чаще 1 раза в неделю – у 6,7 %, отрыжка кислым фиксировалась у 8,5% опрошенных (9). Результаты собственных исследований показали, что распространенность ГЭРБ у гастроэнтерологических больных по данным ЭГДС составила 27,8%, при этом неэрозивные формы наблюдали в 17,4% случаев, эрозивный эзофагит – в 10,4% (1).

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) велика. Ведущим симптомом ГЭРБ является изжога. Частота изжоги в развитых странах Европы и Северной Америки составляет 7,7–27% (8). По данным популяционного исследования, проведенного в Новосибирске, изредка изжогу испытывают 48,5% женщин и 51,4% мужчин, часто жалуются на изжогу 3,7% женщин и 1,2% мужчин. Среди подростков 14–17 лет изжога с частотой более 1 раза в месяц регистрировалась у 16,9%, чаще 1 раза в неделю – у 6,7 %, отрыжка кислым фиксировалась у 8,5% опрошенных (9). Результаты собственных исследований показали, что распространенность ГЭРБ у гастроэнтерологических больных по данным ЭГДС составила 27,8%, при этом неэрозивные формы наблюдали в 17,4% случаев, эрозивный эзофагит – в 10,4% (1).

В настоящее время ГЭРБ подразделяется на эндоскопически негативную (неэрозивную) – НЭРБ – и позитивную форму (рефлюкс-эзофагит и пищевод Баррета). Диагностическим стандартом НЭРБ является клиническая симптоматика (в первую очередь изжога) в том случае, если она приводит к клинически значимому снижению качества жизни.

На сегодняшний день наиболее распространенный подход к лечению рефлюксной болезни – назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в разных вариантах (постоянном, курсовом и поддерживающем, симптоматическом). Данная группа препаратов используется для лечения ГЭРБ с 1980-х годов. В ходе клинического использования было показано, что ИПП превосходят Н2-блокаторы по эффективности заживления эрозивного эзофагита, а поддерживающий прием позволяет значительно снизить частоту рецидивов заболевания. Сегодня на отечественном фармацевтическом рынке представлены 5 ИПП: Омепразол, Лансопразол, Пантопразол, Рабепразол и Эзомепразол.

Выбор препарата из группы ИПП вызывает определенные сложности в связи с их большим разнообразием и противоречивыми данными об их сравнительной эффективности. Различия между ними определяются скоростью и продолжительностью кислотоблокирующего эффекта, а также влиянием на метаболизм других препаратов, «проходящих» через систему цитохрома Р450.

Под действием ИПП протонная помпа инактивируется, однако затем ее активность вновь возвращается к прежнему уровню (2). После приема Лансопразола полупериод восстановления выработки кислоты составляет 12,9 ч; Омепразола и Рабепразола – 27,5 ч, а Пантопразола – 45,9 ч (3). Разница в продолжительности ингибирования обусловлена отличиями в длительности сохранения связей ИПП с остатками цистеина АТФазы. Омепразол и остальные препараты взаимодействуют с остатками цистеина в положении 813, Лансопразол – с цистеином 321, Пантопразол – с цистеином 822. Цистеин 822 обеспечивает устойчивость связывания, поэтому при использовании Пантопразола секреция соляной кислоты возобновляется преимущественно вследствие синтеза АТФазы, а не из-за разрушения химической связи ИПП с протонной помпой. Таким образом, продолжительность эффекта Пантопразола больше, чем у других ИПП (4).

Метаболизм всех ИПП происходит в печени при участии цитохрома Р450. Большинство ИПП ингибируют метаболизм многих лекарственных средств, таких как Диазепам, Фенитоин, Варфарин, β-адреноблокаторы, Дигоксин, Теофиллин, Диклофенак, Кларитромицин, Клопидогрел и др. (5). При необходимости сочетанного приема нескольких препаратов целесообразно использовать ИПП с минимальным влиянием на микросомальные ферменты гепатоцитов. Пантопразол по этому показателю превосходит другие ИПП, что было продемонстрировано в исследовании D. N. Juurlink и соавторов (6). Они провели популяционное когортное исследование типа «случай-контроль» за 5-летний период среди пациентов в возрасте 66 лет и старше, начавших прием Клопидогрела после стационарного лечения острого инфаркта миокарда. В исследование включили пациентов, которые были повторно госпитализированы с острым инфарктом миокарда в течение 90 дней после выписки.

Среди 13 636 пациентов, получавших Клопидогрел после острого инфаркта миокарда, выделили 734 случая с повторной госпитализацией с инфарктом миокарда и 2057 контрольных случаев. В ходе расширенного многофакторного анализа обнаружилась связь между текущим приемом ингибиторов протонного насоса и повышенным риском повторного инфаркта (скорректированное отношение шансов (ОШ) 1,27, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,03–1,57).В стратификационном анализе Пантопразол, который не ингибирует цитохром P450 2C19, не был связан с повторной госпитализацией по поводу инфаркта миокарда (скорректированное ОШ 1,02, 95% ДИ 0,70–1,47).

Среди пациентов, получавших Клопидогрел после острого инфаркта миокарда, сопутствующая терапия ингибиторами протонного насоса, за исключением Пантопразола, сопровождалась уменьшением положительных эффектов Клопидогрела и повышенным риском повторного инфаркта (6).

Читайте также:  Uncovering the tricks of game changer antibiotic teixobactin

Опыт использования Пантопразола в нашей стране к настоящему времени невелик. По этой причине нами была проведена оценка эффективности и безопасности курсовой терапии препаратом Панум (Пантопразол) («Юник Фармасьютикал Лабораториз», отделение фирмы «Дж.Б. Кемикалс энд Фармасьютикалс Лтд.», Индия) пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ в течение 8 недель и поддерживающей терапии в течение 8 недель.

Материалы и методы

Оценка эффективности курсовой терапии препаратом Панум (Пантопразол) 40 мг в сутки осуществлялась по количеству больных с полным заживлением эрозий и с полным купированием изжоги к 8-й неделе терапии. Эффективность поддерживающей терапии препаратом Панум (Пантопразол) 40 мг через день неэрозивной и эрозивной рефлюксной болезни в течение 8 недель оценивалась по количеству больных, сохранивших клиническую и эндоскопическую ремиссию. Оценка безопасности препарата основывалась на регистрации нежелательных явлений и побочных эффектов.

Дополнительными целями исследования были: оценка заживления эрозивного эзофагита к 4-й неделе лечения; оценка уровня сывороточного гастрина до и после 8 недель курсового лечения; изучение уровня качества жизни по данным визуальной аналоговой шкалы и опросника SF 36 до и после курсового и поддерживающего лечения.

В исследование были включены пациенты с ГЭРБ 0–4 степени выраженности по классификации Савари–Миллера, у которых до лечения наблюдалась изжога различной степени выраженности, отвечающие критериям включения и исключения.

Критерии включения:

  • Пациенты мужского или женского пола в возрасте старше 18 лет, добровольно подписавшие информированное согласие. Женщины должны находиться в менопаузе или применять во время испытания надежный, по мнению исследователя, метод контрацепции.
  • Пациенты, которые испытывали изжогу как основной симптом заболевания в течение минимум 12 месяцев, не менее чем с 2 эпизодами симптоматики (включая симптомы до начала лечения).
  • Пациенты с 1–4 степенью ГЭРБ по шкале Савари–Миллера при ЭГДС.
  • Пациенты с отсутствием эрозивных изменений слизистой пищевода, но отмечавшие у себя умеренную или сильную изжогу (≥ 2 баллам по шкале Лайкерта) по крайней мере 1 раз в течение недели, предшествующей курсовой терапии и с наличием патологической экспозиции кислоты в просвете пищевода по критериям 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии.

Критерии исключения:

  • Пациенты, которые не могут или не хотят совершить все необходимые визиты к врачу.
  • Пациенты с обострением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, инфекционными или воспалительными заболеваниями тонкого или толстого кишечника, с нарушениями кишечного всасывания, обструкцией кишечника; со злокачественными заболеваниями желудочно-кишечного тракта или перенесшие хирургические вмешательства на желудке или кишечнике в анамнезе.
  • Пациенты с положительным результатом на H.pylori. *
  • Пациенты со склеродермией.
  • Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и печени, с психическими заболеваниями, со злокачественными заболеваниями или ВИЧ-инфекцией.
  • Беременные женщины или женщины, планирующие беременность во время данного исследования.
  • Работающие по ночам.
  • Пациенты, злоупотреблявшие алкоголем или наркотиками в прошлом (в течение 5 последних лет) или их в настоящее время.
  • Пациенты, которые принимают и не смогут прекратить прием антихолинэргических, холинэргических, спазмолитических препаратов, Н2-блокаторов, опиатов, сукральфата.
  • Пациенты, регулярно принимающие НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), пероральные стероидные гормоны или аспирин (> 325 мг/сут.).
  • Пациенты с неэрозивной формой заболевания и нормальными показателями суточной рН-метрии (пациенты с функциональной изжогой).
  • Пациенты с пищеводом Барретта.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программ статистического анализа Statistica 6. Описательная статистика представлена в виде средних величин и их стандартного отклонения (М±SD). Сравнения средних величин проводили с расчетом t-критерия Стьюдента, за статистически значимые принимали отличия на уровне р

* при обнаружении НР и согласии пациента проводили курс эрадикационной терапии в течение 2 недель с последующим контрольным исследованием на НР через 4 недели от окончания курса эрадикации; при эффективной эрадикационной терапии пациент принимался в исследование.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ В ЛЕЧЕНИИ ЭЗОФАГИТА У ПОЖИЛЫХ

УДК: 615.03:616-008.6

Г.Р. Сорока, Т.А. Панина, Н.В. Долгенко

Рудненская городская поликлиника

В статье проведена сравнительная эффективность и переносимость трех ингибиторов протонной помпы, стандартно используемых в краткосрочной терапии эзофагитов у 101 пожилого пациента. Установлено, что пантопразол и рабепразол значительно более эффективны у пожилых пациентов, чем омепразол, в заживлении эзофагита и лучше и быстрее купируют симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Инфицирование H. pylori не оказывает влияния на коэффициент заживления эзофагита по результатам краткосрочного курса терапии ингибиторами протонной помпы.

Ключевые слова: пожилой возраст, эзофагит, ингибитор протонной помпы.

Пожилой возраст является значимым фактором риска развития серьезных эзофагитов [1], имеющих хроническое течение и сопровождающихся многочисленными жалобами. Клинические проявления эзофагита у пожилых пациентов существенно отличаются от таковых в молодом и зрелом возрасте. Действительно, пожилых пациентов значительно реже беспокоят классические симптомы, такие как изжога, отрыжка кислым и/или боль в эпигастрии. С возрастом гораздо чаще встречаются такие неспецифические симптомы, как отсутствие аппетита, снижение массы тела, анемия и/или рвота [2]. Вследствие этого диагноз рефлюкс-эзофагита может быть пропущен у пожилых людей, также у значительного числа пациентов заболевание может протекать субклинически.

Лечение эзофагита основано на подавлении продукции соляной кислоты с помощью антисекреторных препаратов. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются широко используемой группой препаратов, и их эффективность и безопасность продемонстрирована у пациентов пожилого возраста в разных исследованиях [3]. На современном рынке представлены 5 ИПП: омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол и эзомепразол. В доступной литературе имеются публикации, оценивающие различия фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов в зависимости от возраста пациентов [4]. Однако неизвестно, связаны ли эти особенности с клиническим (т.е. заживляющим) эффектом и/или лишь купированием симптомов, особенно в силу описанных выше причин это трудно выявить у пожилых пациентов.

Читайте также:  Эластичный бинт – понятие растяжимое

Цель исследования — сравнение клинической эффективности и переносимости трех ИПП при краткосрочном курсе терапии эзофагита у пациентов пожилого возраста.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось как открытое многоцентровое рандомизированное, включающее пожилых пациентов, которым для верификации диагноза проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Исследование выполнено согласно Хельсинской декларации и стандартам GSP (хорошей клинической практике). Критерии включения в исследование: возраст старше 65 лет; эндоскопически верифицированный диагноз эзофагита согласно классификации Савари–Миллера [1]. Критерии исключения: наличие синдрома Золлингера–Эллисона в анамнезе; пилорический стеноз; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на пищеводе и/или в желудочно-кишечном тракте – ЖКТ (исключая аппендэктомию и холецистэктомию); наличие злокачественных новообразований ЖКТ. Также в исследование не включали пациентов, получающих антациды, сукральфат, прокинетики, Н2-блокаторы гистамина и/или ИПП более чем 7 дней в течение 4 нед перед началом исследования.

Во время 1-го визита фиксировались демографические показатели, собирался анамнез, выяснялись клинические симптомы, применение нестероидных противовоспалительных (НПВП) и антисекреторных препаратов. Если данные пациента соответствовали условиям исследования, то пациенту выполнялась ЭГДС для диагностики острого эзофагита (основной критерий включения в исследование). После 2-месячного лечения проводилась повторная ЭГДС для оценки заживления эзофагита и эффективности терапии. Во время проведения курса лечения у всех пациентов фиксировались побочные эффекты. Побочные эффекты были градированы исследователем как «несвязанные», «вряд ли связанные», «возможно связанные», или «вероятно связанные» с лечением.

Рефлюкс-эзофагит был эндоскопически верифицирован при наличии эпителиального дефекта согласно классификации Савари–Миллера [1], включающей в себя 4 степени: не сливающиеся эрозии; сливающиеся эрозии; повреждение, распространяющееся на всю окружность нижней трети пищевода; глубокая язва или эзофагит с осложнениями (стеноз и/или кровотечение).

Во время эндоскопического исследования у пациентов были взяты 6 биоптатов: 3 из антрального отдела и 3 из тела желудка. Два антральных биоптата и 2 желудочных были использованы для гистологического анализа. Для гистологического исследования биоптаты немедленно фиксировали в буферизованном нейтральном формалине и помещали в парафин. Для диагностики H. pylori препараты окрашивали гематоксилином и эозином и модифицировали по Гимзе. Уровень инфицированности был оценен согласно Сиднейской классификации [5]. Пациентов считали не инфицированными H. pylori, если данные гистологии были отрицательными; пациенты считались инфицированными H. pylori, если гистология была положительной [5].

Симптомы были оценены во время структурированного интервью. У пациентов были выяснены основные симптомы, т.е. наличие отрыжки кислым, изжоги, и другие признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), включая и патогномоничные для пациентов пожилого возраста: боль в эпигастрии, дисфагию, рвоту и анемию (потеря ≥3 г гемоглобина за последние 3 мес). Симптомы отмечались как отсутствующий/существующий.

Пациенты, включенные в исследование, были разделены на 3 группы в зависимости от ИПП, принимаемого в течение 2 мес: омепразол (20 мг/сут), пантопразол (Контролок) 40 мг/сут и рабепразол (Париет) 20 мг/сут. Все ИПП принимались утром натощак перед завтраком. Пациентам, инфицированным H. pylori, были назначены ИПП и 2 антибиотика: амоксициллин 1 г 2 раза в день и кларитромицин 250 мг 2 раза в день или метронидазол 250 мг 4 раза в день ежедневно в течение 7 дней [2].

Статистический анализ был выполнен посредством «SPSS. 13». Результаты оценивали с использованием обоих видов анализа – «per protocol» (PP) и «intention-to-treat» (ITT), а также 95% доверительных интервалов (95% CI). ITT-сообщество определяли как всех первоначально зарегистрированных пациентов, получивших в ходе исследования одну дозу препарата. Статистический анализ выполняли с использованием точного теста (связь коэффициента заживления с инфицированием H. pylori и наличием симптоматики). Статистически достоверное значение определено как p

Добавить комментарий Отменить ответ

Scientific-Practical Journal of Medicine, «Vestnik KazNMU».

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала «Вестник КазНМУ» и газеты «Шипагер».

ISSN 2524 — 0692 (online)
ISSN 2524 — 0684 (print)

Обзор препаратов Нольпаза и Омез | Что лучше

Ингибиторы протонной помпы уверенно занимают лидирующие позиции среди препаратов для лечения болезней пищеварительного тракта. Они спасают при гастрите и язвенной болезни – снижают образование соляной кислоты, препятствуют появлению язв, предупреждают прогрессирование и рецидив заболевания. В комплексе с другими медикаментами они улучшают состояние пациента – избавляют от боли, изжоги, тошноты и других симптомов.

Нольпаза и Омез – ингибиторы протонной помпы. Они относятся к одной группе препаратов, но отличаются составом. Различные активные компоненты определяют отличия в действии лекарственных средств. Подробный обзор каждого препарата читайте в статье.

Важно помнить! Ингибиторы протонной помпы не предназначены для самолечения. Препараты этой группы назначает врач-гастроэнтеролог только после полного обследования пациента и выставления точного диагноза.

Читайте также:  Бупраксон таблетки — инструкция по применению справочник лекарственных препаратов

Что внутри: состав и форма выпуска препаратов

Омез и Нольпаза относятся к одной группе лекарственных средств. Это ингибиторы протонной помпы (ИПП), или Н+-К+-АТФ-азы, известные противоязвенные препараты. Используются в комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита с повышенной секрецией желудочного сока.

Подробная характеристика препаратов представлена в таблице.

Действующее вещество

Пантопразола натрия сесквигидрат

Форма выпуска

Таблетки, покрытые оболочкой

Отпуск в аптеке

Производитель

Dr. Reddy’s Laboratories Ltd. (Индия)

Как работают ингибиторы протонного насоса

Омез и Нольпаза имеют одинаковый механизм действия. Они блокируют Н+-К+-АТФ-азу – фермент, отвечающий за синтез соляной кислоты в желудке. Ингибиторы протонной помпы являются пролекарствами. Поступая в кровь, они преобразуются в активную форму только в секреторных канальцах париетальных клеток желудка – там, где в просвет выступают молекулы фермента.

Ингибиторы протонной помпы блокируют выработку соляной кислоты на длительный срок. Действие препарата продолжается дольше, чем он реально находится в крови.

Ингибиторы протонного насоса быстро разрушаются в кислой среде желудка. Если препарат напрямую отправить в соляную кислоту, он не достигнет нужного фермента. Поэтому для доставки медикамента к париетальным клеткам желудка используется защитная кишечнорастворимая оболочка для таблеток. Иногда действующее вещество помещается в капсулу.

Клинические исследования показывают: омепразол (Омез) быстрее превращается в активную форму в париетальных клетках желудка, чем пантопразол (Нольпаза). Это значит, что омепразол также быстрее связывается с протонными помпами и блокирует выработку соляной кислоты.

Ученые утверждают: медленное преобразование пантопразола имеет и положительное значение. Он связывается с большим числом компонентов протонного насоса. В перспективе это должно привести к более сильному эффекту Нольпазы, однако на практике специалисты не находят подтверждения этой теории. Профессор С. Ю. Сереброва говорит, что этот факт не имеет практического значения. Любой современный ИПП практически необратимо блокирует синтез фермента, и синтез соляной кислоты восстанавливается только после образования новых протонных помп в клетках желудка.

Нольпаза и Омез, несмотря на общий механизм действия, имеют различную фармакокинетику: они по-разному усваиваются и выводятся из организма. Ученые выяснили ключевые отличия препаратов:

Пантопразол (Нольпаза) обладает более высокой биодоступностью – 77% против 35% для омепразола (Омез). Чем выше этот показатель, тем больше активного вещества усваивается в организме.

Высокая биодоступность Нольпаза не предполагает уменьшение дозировки. Клинические исследования показывают, что 40 мг пантопразола по эффективности сравнимы с 20 мг омепразола.

Нольпаза достигает максимальной концентрации в крови через 2-3 часа, Омез – через 0,5-3,5 часа.

Период полувыведения препаратов различается незначительно: 0,6-1,5 часа для омепразола и 0,9-1,2 часа для пантопрозола.

Особенности фармакокинетики нужно учитывать при использовании препарата, однако эти факты не могут быть единственным аргументом в пользу какого-либо лекарственного средства.

Оценка эффективности препаратов

Профессор С. Ю. Сереброва провела сравнительный анализ двух ингибиторов протонной помпы – омепразола и пантопразола (Омез и Нольпаза). Результаты опубликованы в журнале «Лечащий врач».

По данным метаанализа, в котором систематизированы результаты применения ИПП у разных категорий пациентов, можно сделать вывод: пантопразол является менее активным препаратом в сравнении с омепразолом.

Клинические исследования при этом доказывают одинаковую терапевтическую эффективность пантопразола и омепразола в лечении язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита.

В базе данных Кокрейновской библиотеки также можно найти упоминание об ингибиторах протонной помпы. Проведенный анализ показывает: препараты этой группы эффективно справляются с проявлениями функциональной диспепсии и надежно подавляют секрецию желудочного сока. ИПП также хорошо зарекомендовали себя в терапии язвенной болезни.

Схема применения

Ингибиторы протонной помпы назначаются в таких ситуациях:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – комплексное лечение и профилактика рецидивов;

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

иные состояния, связанные с избыточной выработкой соляной кислоты: стрессовые язвы желудка, системный мастоцитоз и др.;

эрадикация Helicobacter pylori при язвенной болезни.

Схему лечения определяет врач с учетом возраста пациента и тяжести его состояния. Курс лечения длится 4-8 недель. Обычно ингибиторы протонной помпы назначают за полчаса до еды.

Меры предосторожности

Омез и Нольпаза обладают схожими побочными реакциями. Чаще всего возникают такие симптомы:

снижение уровня клеток крови – анемия, лейкопения, тромбоцитопения;

реакции гиперчувствительности: аллергическая сыпь, ангионевротический отек;

бессонница или повышенная возбудимость;

головная боль, головокружение, сонливость;

нарушение зрения и слуха;

боль в животе, нарушение стула, метеоризм;

При появлении нежелательных реакций нужно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

При при беременности и в период грудного вскармливания разрешен к применению только Омез. Нольпаза в этих ситуациях не назначается.

Выводы

Омез и Нользпаза – эффективные и относительно безопасные препараты из группы ингибиторов протонной помпы. Они применяются в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональной диспепсии и других подобных состояний.

Ингибиторы протонной помпы подавляют выработку желудочного сока. Действие препарата длительное и сохраняется даже после его выведения из организма.

Нольпаза обладает большей биодоступностью, но меньшей антисекреторной активностью. Терапевтическая эффективность, согласно проведенным клиническим исследованиям, у препаратов одинакова.

Окончательный выбор препарата остается за врачом и зависит от конкретной клинической ситуации.

Ссылка на основную публикацию
С-реактивный белок в диагностике различных заболеваний
Как принимать тетрациклин при хеликобактер К омбинированная трехкомпонентная терапия эффективнее, двухкомпонентной, при инфекции Helicobacter pylori Translated, with permission of the...
Споротрихоз — причины, признаки, симптомы и лечение
Цена на услуги садовника *Минимальная цена заказа - 13 000 рублей. Обрeзка деревьев и кустарников Любая обрeзка (санитарная, формирующая, омолаживающая)...
Спортивное сердце преимущество или болезнь – блог
Спортивное сердце: преимущество или болезнь? Феномен спортивного сердца впервые был выявлен в конце 19-го столетия, врачом по фамилии Хеншен. У...
Средний отит хронический симптомы, причины, диагностика и лечение среднего отита хронического
Хронический двусторонний средний отит ЗАБОЛЕВАНИЯ (Отоларинголог / ЛОР) Лечением данного заболевания занимается Отоларинголог / ЛОР Что такое отит? Острый средний...
Adblock detector