Стеноз митрального клапана

Митральный стеноз (I05.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Митральный клапан сердца составляют фиброзное атриовентикулярное кольцо, две створки (переднемедиальная и заднелатеральная), папиллярные мышцы и сухожильные нити — хорды. Площадь митрального отверстия в норме колеблется от 4 до 6 см 2 .

Митральный стеноз является наиболее частым ревматическим пороком сердца. При его возникновении создается препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%).
Митральный стеноз впервые описал Viussens в 1715 году.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)

Клинические варианты Клинические проявления Исход Стадия НК
основные дополнительные КСВ* NYHA**
Острая ревматическая лихорадка

Классификация выраженности митрального стеноза (Banow R. О. et al. Рекомендации АСС/АНА, 2006)

Незначитель­ный (легкий)

Умеренный (средний)

Резкий

Средний градиент (мм рт.ст)

Систолическое давле­ние в легочной артерии

Площадь митрального отверстия (см 2 )

В СНГ широкое признание получила классификация Бакулева А.Н . и Дамир Е.А. , включающая в себя 5 стадий развития митрального стеноза.

Этиология и патогенез

Достоверно перенесенные острые ревматические атаки выявляются только у 50-55% больных с митральным стенозом. В основе этой формы патологии лежат склеротические процессы, в которые вовлечены все структуры митрального клапана (МК).

В зависимости от того, какие клапанные структуры поражены в большей степени, выделяют следующие анатомические формы митрального стеноза:
1. Стеноз в форме «пиджачной петли» — клапан в виде перепонки, расположенной перпендикулярно к продольной оси желудочка, створки сращены по краям.
2. Стеноз воронкообразной формы («рыбий рот») — отверстие имеет вид длинного воронкообразного канала, стенки которого образуются не только створками, но и припаявшимися к ним папиллярными мышцами.
3. Стеноз с двойным сужением.

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее частые и характерные для митрального стеноза жалобы: одышка, учащенные сердцебиения, перебои в работе сердца.

В области верхушки сердца или несколько латеральнее определяет­ся диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье«, которое возникает в результате низкочастотных колебаний крови при ее прохожде­нии через суженное митральное отверстие.

Митральный стеноз диагностируют на основании характерной аускультативной картины:

2. При повышении давления в легочной артерии, во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто с раздвоением, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты.

Диагностика

При незначительном митральном стенозе электрокардиограмма не изменена. По мере прогрессирования митрального стеноза возникают признаки перегрузки левого предсердия (P.mitrale), гипертрофии правого желу­дочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью же­лудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сег­мента ST) в тех же отведениях. Часто регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание предсердий).

Большое значение в диагностике митрального стеноза имеет фонокардиограмма. При митральном стенозе выявляются изменение интен­сивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митраль­ного клапана) и шумов в диастоле.
Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон — QS) колеблется от 0,08 до 0,12 с.; при прогрессировании стеноза она укорачивается до 0,04-0,06 с.
По мере повышения давления в левом предсердии удлиняется интервал β-l тон, который достигает 0,08-0,12 с. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический).

Дифференциальный диагноз

3. Эмфизема легких. За проявления эмфиземы легких ошибочно могут приниматься одышка при физической нагрузке и повторные легочные инфекции у больных с сочетанием хронического легочного заболевания и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. При тщательной аускультации обычно выявляются характерные для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия щелчок открытия соответствующего клапана и громыхающий диастолический шум.

7. «Трехпредсердное сердце» является редкой врожденной патологией, которая проявляется наличием фиброзного кольца внутри левого предсердия. Вследствие этого возникает подъем давления в легочных венах и капиллярах, а также подъем артериального давления. Наиболее подходящий метод диагностики данной патологии — ангиография левого предсердия.

8. Миксома левого предсердия может препятствовать опорожнению левого предсердия. Это проявляется одышкой; у больных регистрируются диастолический шум и гемодинамические изменения, напоминающие таковые при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Заподозрить системное заболевание у больных с миксомой левого предсердия позволяют такие часто выявляющиеся признаки, как уменьшение массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации сывороточного гамма-глобулина.
При перемене положения тела аускультативная симптоматика часто меняется.
Для установки диагноза применяют эхокардиографию (демонстрирует характерное эхо-контрастное образование в левом предсердии) и ангиокардиографию (выявляет дольчатый дефект наполнения).

Осложнения

Лечение

Назначается диета с ограничением соли.

Консервативное лечение
Специфических консервативных методов лечения не существует.
Больным со стенозом митрального клапана назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
Препараты наперстянки необходимы для нормализации ритма желудочков у больных с мерцанием предсердий и для уменьшения проявлений правожелудочковой недостаточности в выраженных стадиях болезни. Препараты наперстянки не влияют на гемодинамику и обычно неэффективны у больных с чистым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и синусовым ритмом.
Если применения одних лишь сердечных гликозидов не достаточно для нормализации ритма желудочков, лечение больных с мерцанием или трепетанием предсердий может быть дополнено небольшими дозами р-адреноблокаторов (например, атенолол по 25-50 мг 4 раза в сутки).
Больным, которые перенесли системную или легочную эмболию, а также больным с периодически возникающим мерцанием предсердий, проводят терапию антикоагулянами в течение по крайней мере 1 года.

Оперативное лечение

Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз корригируется наиболее успешно.

Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии:
— площадь митрального отверстия больше 1,5 см 2;
— тромб левого предсердия;
— умеренная и тяжелая митральная регургитация;
— тяжелая или бикомиссуральная кальцификация;
— тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана;
— сопутствующая ИБС , требующая проведения аортокоронарного шунтирования.

Хирургические методы лечения митрального стеноза

Трансторакальная комиссуротомия: через верхушку левого желудочка вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Дает очень хорошие результаты, искусственное кровообращение не требуется.

Открытая комиссуротомия (1)
Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия. При митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Открытая комиссуротомия (2)
Данная операция является более предпочтительной, чем балонная вальвулопластика, в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата); при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ишемической болезни сердца и при неудавшейся балонной вальвулопластике.

Балонная вальвулопластика
Является операцией выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и обызвесетвления створок, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок.
Балонная вальвулопластика показана в неоперабельных случаях либо если сама операция или наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности).

Противопоказания к балонной вальвулопластике:
— умеренная и тяжелая митральная недостаточность;
— тромбоз левого предсердия (тромбоз может исчезнуть через 2-3 месяца лечения антикоагулянтами);
— ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования;
— тяжелое поражение нескольких клапанов.

В целом, при отсутствии противопоказаний, балонную вальвулопластику считают методом выбора при лечении митрального стеноза.

Протезирование митрального клапана

Протезирование (или в некоторых случаях — пластика) митрального клапана показано при митральном стенозе, который осложнен правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики.

Прогноз

Госпитализация

Профилактика

Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки направлена на предотвращение рецидивов заболевания. Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5.
Бициллин-1 является менее аллергичным и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).

Бициллин-1 вводят в/м:
— взрослым и подросткам — 2,4 млн ЕД;
— детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 ЕД;
— детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

Пресс-центр

Аномалии митрального клапана

Врожденный митральный стеноз является редкой аномалией, которая может наблюдаться изолированно или чаще в комбинации с другими аномалиями сердца, такими как незаращение артериального протока, стеноз аорты, ее коарктация. Нарушение опорожнения левого предсердия может быть связано с суправальвулярным митральным стенозом или „парашутным» митральным клапаном. В первом случае отмечается стенозирующее фиброзное кольцо в непосредственной близости с кольцом клапана. Во втором случае речь идет о единичном папиллярном мускуле, к которому прикрепляются хорды обеих створок.

Клиника. Клинические явления обычно наблюдаются в первые два года жизни ребенка. Они характеризуются затруднением при кормлении, одышкой, дыхательными инфекциями, эпизодическими отеками легких. Может наблюдаться и легкий цианоз. Характерны приступы беспричинного плача, сопровождающиеся бледностью, потением, одышкой, иногда синкопе, которое, вероятнее всего, является выражением отека легких. Может наблюдаться легкий цианоз. Сердце обычно увеличено. Наиболее характерен диастолический шум на верхушке, иногда сопровождающийся и систолическим. ЭКГ отражает данные, указывающие на перегрузку левого, правого, а то и обоих предсердий, а также на перегрузку правого желудочка. Рентгенографически устанавливается увеличение левого предсердия и правого желудочка и застой в легких.

Прогноз плохой. Около 80% детей умирают в первые два года жизни. Оперативное лечение все еще имеет большой риск.

Врожденная недостаточность митрального клапана редко встречается изолированно. Чаще она наблюдается в комбинации с другими аномалиями, такими как общий атриовентрикулярный канал, коарктация аорты, межжелудочковый дефект, незаращение артериального протока, корригированная транспозиция крупных сосудов, фиброэластоз эндокарда и др. Сюда не включается митральная недостаточность как результат пролапса митрального клапана. Наблюдаются различные врожденные изменения клапанного аппарата.

Клиника. Клиническая картина при изолированных формах полностью идентична той, которая имеет место при приобретенной митральной недостаточности, обусловленной ревматизмом. Врожденная недостаточность обычно более выражена и поэтому клиническая картина при ней более тяжелая. Дифференцирование врожденной и приобретенной митральной недостаточности основывается главным образом на анамнестических данных о рано прослушиваемом шуме при отсутствии ревматического заболевания. Если шум слышен до трехлетнего возраста, порок, вероятно, врожденный; если он устанавливается позднее указанного возраста, он может быть как врожденным, так и приобретенным.

Пролапс митрального клапана, баллонный митральный клапан, миксоматозный митральный клапан, синдром мезосистолического клика и телесистолического шума. Пролапс митрального клапана в последнее время является частой аномалией сердца — от 2,5 до 10%, если включаются и случаи, комбинирующиеся с другими его аномалиями. В результате нарушения функции миокарда (сегментарной) или, более вероятно, нарушения клапанно-хордального аппарата, во время систолы наступает пролапс (выпячивание одной или двух створок в сторону левого предсердия) и нередко митральная регургитация. В немалой части случаев отмечаются субъективные жалобы — легкая утомляемость, нервность, напряжение, одышка, боли в области сердца, сердцебиения. Они не связаны со степенью выпячивания, клапана при митральной недостаточности, имеющимися нарушениями ритма и, по-видимому, обусловлены психоневротическими реакциями. Наиболее характерны данные аускультации — чаще всего это мезосистолический клик, сопровождающийся и телесистолическим шумом в области верхушка или у нижнего левого края грудины.

Очень редко слышится только телесистолический, а еще реже только холосистолический шум. Такие аускультативные данные характеризуются изменениями при дыхании, перемене положений, а также и спонтанными изменениями. Указанные аускультативные данные отчетливо регистрируются на фонокардиограмме. На ЭКГ в значительном проценте случаев отмечаются отклонения, выражающиеся в желудочковой реполяризации (отрицательная или двуфазная Т-волна, возможно с депрессией ST-сегмента в отведениях, отражающих потенциал левого желудочка), а также в нарушении ритма и проводимости. Эхокардиография является очень ценной для диагностирования и оценки пролапса митрального клапана. Левая кинеангиография дает отчетливые данные о пролабирующих митральных структурах, кинетических аномалиях при сокращении желудочка, наличии митральной регургитации и ее степени.

Прогноз полностью еще не установлен, но в большинстве случаев очень хороший. Прогрессирование митральной недостаточности наблюдается редко, главным образом, при синдроме Марфана. Указанный вид аномалии, хотя и редко, но может осложниться септическим эндокардитом. Имеются сообщения о случаях внезапной смерти. Редко возникает необходимость в лечении.

Cor triatriatum представляет собой редкую сердечную аномалию, при которой поперечная перегородка разделяет левое предсердие на две полости. Верхняя дополнительная полость получает кровь из легочных вен. Отсюда кровь поступает в нижнюю полость — истинное левое предсердие, обычно через малое отверстие в перегородке. Сообщение с левым желудочком осуществляется через нормальное митральное отверстие. Нередко имеется и предсердный дефект, который допускает и сообщение между предсердиями. Аномалия с гемодинамической точки зрения почти идентична с таковой при митральном стенозе. Диагноз обычно ставится с помощью данных зондирования сердца. Клинически можно думать об этой аномалии у детей с выраженной одышкой, перегрузкой правого желудочка и с данными на наличие легочной гипертензии невыясненного происхождения.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Эта аномалия встречается редко. Диагноз ставится при наличии сильно дилатированной легочной артерии, при отсутствии заболевания сердца или легких. Сердце не увеличено, ЭКГ — нормальна. При аускультации слышится нехарактерный систолический шум у левого края грудины, сопровождаемый нередко ранним кляком и раздвоенным вторым тоном. Иногда обнаруживается ранний низко- или средне-частотный диастолический шум как выражение легкой недостаточности легочной артерии.

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Легочная гипертензия обозначается первичной в тех случаях, когда наличие предшествующего заболевания сердца или легких не доказано. Гипертония связана с прекапиллярной обструкцией малого круга кровообращения. Гистологические изменения подобны тем, которые наблюдаются при синдроме Эйзенменгера — гипертрофия средней сосудистой оболочки, пролиферация и фиброз внутренней оболочки кровеносных сосудов, фибриноидный некроз, артериит. В небольшой части гистологические изменения являются характерными для тромбоэмболического процесса. В крупных легочных артериях могут обнаруживаться и атеросклеротические изменения. Этиология этого синдрома все еще не выяснена.

Легочная гипертензия вызывает перегрузку и гипертрофию правого желудочка.

Клиника. Клиническая картина характеризуется утомлением и одышкой после физической нагрузки, загрудинными болями и синкопе. При аскультации можно услышать нехарактерный систолический шум, возможно и систолический клик, а, главное, усиление второго тона во втором межреберье слева. ЭКГ указывает на перегрузку правого желудочка, ствола и основных ветвей легочной артерии при гиперваскуляризации средних и периферических легочных полей.

Стеноз митрального клапана у детей

Митральный стеноз, стеноз митрального (двустворчатого) клапана – это врожденная или приобретенная патология в области сердца, приводящая к выраженным нарушениям кровообращения. При митральном стенозе поражение локализуется в области клапана, который расположен между левыми отделами сердца (предсердием и желудочком). Этот стеноз опасен тем, что из-за дефицита крови в левом желудочке, организм страдает от дефицита кислорода, который доставляется вместе с током крови. Механизм порока, если говорить о нем кратко, таков.

При расслаблении сердца клапан раскрывается, кровь из предсердия перетекает в желудочек, откуда при его сокращении поступает в большой круг кровообращения. Если отверстие уменьшено в размере, не вся кровь из предсердия может перетечь в желудочек, из-за чего ее меньше поступает в большой круг.

При этом, в предсердии крови остается с избытком – это растягивает предсердие и приводит к застою крови в сосудах. Застой крови повышает давление в малом круге кровообращения, откуда кровь поступает. Постепенно перегружается работой правый желудочек, которому нужно качать кровь с большей силой.

Причины

У детей порок может иметь врожденный характер или приобретается в течение жизни из-за перенесенных патологий. Врожденные пороки могут быть наследственными, если у кого-то в семье имеются пороки сердца, либо возникают в результате неблагоприятного влияния на беременность ранних сроков, до восьмой недели. Врожденные пороки обычно тяжелые, происходят в результате дефекта в формировании клапана в ранний период беременности. Врожденный стеноз – это сращение створок клапана, резкое уменьшение площади отверстия между преддверием и желудочком, либо образование патологической надклапанной мембраны, которая мешает нормальному току крови.

Приобретенные пороки могут возникать в результате ревматического или аутоиммунного поражения. Ревматическое поражение происходит при наличии ревматизма, формирующегося после перенесенной скарлатины или ангины стрептококкового происхождения. Также могут поражаться клапаны при наличии системной красной волчанки или дерматомиозита.

Возможно поражение клапанов при наличии бактериальных эндокардитов, осложнений серьезных микробных инфекций с проникновением микробов в кровь и оседанием их на клапанах с формированием воспаления. Могут поражаться клапаны при сепсисе и бруцеллезе. Створки клапана в результате воспаления стягиваются, утолщаются, теряют эластичность и срастаются между собой, что приводит к нарушению тока крови из предсердия в желудочек и застою крови в сосудах. Сегодня в виду широкого применения антибиотиков такие пороки стали более редкими.

Симптомы

Проявления у детей зависят от стадии порока и тяжести его течения. В раннюю стадию порок не дает о себе знать, протекает совершенно без симптомов. Дети нормально развиваются, не имеют каких-либо дискомфортных проявлений или боли в сердце. Размеры сердца не отличаются от нормы, не нужно лечения. Косвенно можно заподозрить данный порок при частых патологиях легких или формировании учащенного и поверхностного дыхания у грудничков. В следующей стадии выявляется расширение размеров левого предсердия и увеличение сердца в размерах. Это дает формирование одышки и утомляемости, жалоб на боли в груди. Других проявлений нет. В тяжелой стадии порока характерны отеки, резкое увеличение размеров печени и синева кожи, особенно в области лица и конечностей.

Проблемы возникают при размерах дефекта меньше 1.5 см2, а тяжелые проявления дает отверстие менее 1 см2 по площади. Прогрессирует болезнь на протяжении долгих лет, порок проходит в своем развитии пять основных стадий:

  • В первой стадии кровообращение компенсировано, нет признаков недомогания.
  • На второй стадии могут возникать первые, умеренные признаки нарушения кровообращения, в третьей они выявляются уже явно.
  • Четвертая стадия дает признаки застоя в области малого круга кровообращения и легких, в последней, терминальной стадии признаки выражены максимально, изменения необратимые.

Диагностика стеноза митрального клапана у ребенка

Основа диагностики – это выслушивание сердца с выявлением типичного органического грубого шума, определение границ сердца. При этом пороке характерны щелчки открытия клапана и шум в области верхушки сердца в стадию диастолы. При сильно выраженных изменениях в области проекции сердца руками можно почувствовать дрожание грудной клетки. Основа инструментальной диагностики – рентгенологическое исследование, проведение ЭКГ и УЗИ сердца. На рентгенограмме будет выраженным увеличение размеров сердца со смещением его кверху, выявляются признаки застоя в легких и изменения в области легочной артерии.

Определить степень развития порока может мониторирование по Холтеру. Он показывает особенности кровообращения в периоды покоя и нагрузок. Также в план диагностики включается определение свертывания крови, исследование общего анализа крови и тромбоцитов, время кровотечения, доплерография в области сосудов шейного отдела, посев на флору отделяемого носа и зева, посев с миндалин. При необходимости проводится исследование функций легких и электроэнцефалограмма.

Осложнения

Порок по мере роста малыша прогрессирует, без операции приводит к негативным последствиям и гибели на протяжении от 5 до 20 лет.

Лечение

Что можете сделать вы

При пороке сердца важно соблюдение рекомендаций врача по режиму дня и питанию, необходимо ограждать ребенка от стрессов и избыточных нагрузок, принимать препараты, прописанные врачом для поддержания работы сердца. Однако, вылечить народными методами или медикаментами порок нельзя, необходима только оперативная коррекция, перед которой необходима тщательная подготовка.

Что делает врач

В лечении на начальных этапах применяют поддерживающую терапию, противовоспалительные средства, антибиотики, средства против свертывания крови, мочегонные средства. Показано применение физиотерапевтических методов лечения – лечебная физкультура, электросон, массажи, электрофорез в области воротниковой зоны.

При боли в сердце показаны сердечные гликозиды, которые устраняют тахикардию и снижают силу сокращений, улучшают питание миокарда. При наличии аритмий показаны бета-блокаоры, которые помогают переносить нагрузки на сердце.

Радикальным методом лечения будет операция – решение о ее проведении принимает врач, исходя из размеров отверстия клапана, а также угрозы для жизни и здоровья. Показана операция при размерах отверстия менее 1.2 см2, при высоком давлении в легочных венах, при ухудшении состояния на фоне лечения медикаментами. Методами операции при митральном стенозе будут:

  • комиссуротмия, рассечение сросшихся клапанов, операция проводится при искусственном кровообращении, на открытом сердце.
  • баллонная вальвулопластика, с проведением катетера через артерию на бедре. Вводится в полость сердца трубка со спавшимся баллоном на конце, которой расширяют створки. Операция на время позволяет расширить размер отверстия, но со временем может потребоваться новое вмешательство.
  • протезирование клапана, полная замена митрального клапана. У малышей эта операция осложнена размерами сердца и существенными осложнениями. По мере роста малыша ее придется повторять. После операции необходимо будет принимать антикоагулянты.

Профилактика

Строгое наблюдение за мамой при беременности, снижение риска влияния на нее негативных факторов. После рождения – контроль за состоянием здоровья, своевременное лечение микробных инфекций. Лечение ангины только под контролем врача.

Читайте также:  В чем особенности сенсорного восприятия при аутизме Фонд Выход, аутизм в России
Ссылка на основную публикацию
Стадирование лимфом по Ann Arbor, модификация Cotswold Радиография
Классификация лимфомы Ходжкина по стадиям (Ann Arbor, 1971) Стадия I – поражение одной лимфатической зоны или структуры (I) или локализованное...
С-реактивный белок в диагностике различных заболеваний
Как принимать тетрациклин при хеликобактер К омбинированная трехкомпонентная терапия эффективнее, двухкомпонентной, при инфекции Helicobacter pylori Translated, with permission of the...
Средний отит хронический симптомы, причины, диагностика и лечение среднего отита хронического
Хронический двусторонний средний отит ЗАБОЛЕВАНИЯ (Отоларинголог / ЛОР) Лечением данного заболевания занимается Отоларинголог / ЛОР Что такое отит? Острый средний...
Стандарт «Измерение артериального давления»
Техника измерения артериального давления Практический аспект Этико-деонтологический аспект Цель: получение объективных данных о состоянии пациента Показания: по назначению врача и...
Adblock detector